仲衛(wèi)東,王建榮,沈中林,張 發(fā)

(江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院胸心外科,江蘇泰州,225300)

食管癌是常見的一種消化道惡性腫瘤。目前該病的治療是以手術(shù)為主的綜合治療,而吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一,可導(dǎo)致吞咽困難,影響患者的生存質(zhì)量,大多患者難以接受或難以耐受再手術(shù)[1]。本院采用內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄,創(chuàng)傷小、療效確切,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2007年3月—2011年5月本院收治的食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者36例,其中男24例,女12例,年齡54～89歲,平均 66.1歲。所有患者均為術(shù)后2～11個(gè)月,且因發(fā)生不同程度的吞咽困難而就診,內(nèi)鏡及上消化道鋇餐造影檢查顯示均有不同程度的吻合口狹窄而確診。吞咽困難按Stoole分級法進(jìn)行分級:0級(能進(jìn)各種食物)0例,Ⅰ級(能進(jìn)軟食)2例,Ⅱ級(能進(jìn)半流食)3例,Ⅲ級(能進(jìn)流食)26例,Ⅳ級(不能進(jìn)食)5例。

手術(shù)器械采用Olympus-160型電子胃鏡,擴(kuò)張器為國產(chǎn)Savary-Gilliard食管狹窄擴(kuò)張器,含有擴(kuò)張?zhí)綏l,探條直徑為 5、7、9、12.8和 15 mm,并帶有引導(dǎo)鋼絲。術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg+安定10 mg后,口服1%利多卡因膠漿20 mL。將內(nèi)鏡插至食管吻合口狹窄上方,直視下通過內(nèi)鏡活檢孔將引導(dǎo)鋼絲插過狹窄段約10 cm,緩慢退出胃鏡,保留導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲根據(jù)狹窄程度選擇不同型號(hào)探條,置入沙氏(Savary-Gilliard)擴(kuò)張?zhí)綏l,依次選擇直徑由小到大的探條,以吻合口狹窄處為中心機(jī)械擴(kuò)張,每次不超過3根探條,每根探條留置5 min。如果感覺阻力太大或患者不能耐受則不再更換探條擴(kuò)張器,擴(kuò)張術(shù)畢拔除探條及導(dǎo)絲,再次置入內(nèi)鏡查看吻合口狹窄處有無出血、撕裂及吻合口、殘胃有無腫瘤復(fù)發(fā)等情況發(fā)生。若出血較多可局部噴灑8%去甲腎上腺素,術(shù)后觀察2 h,如無特殊情況,可進(jìn)少量流質(zhì)飲食,常規(guī)予抑酸、止血、抗炎等處理?；颊邤U(kuò)張后1～2周行胃鏡檢查。如果狹窄處口徑<0.8 cm,則再次行探條擴(kuò)張治療,3次為1個(gè)療程,6個(gè)月后判定擴(kuò)張效果。

2 結(jié) 果

本組36例患者共進(jìn)行74次擴(kuò)張,其中21例1次擴(kuò)張,7例2次擴(kuò)張,8例3次及以上擴(kuò)張;32例探條擴(kuò)張后吞咽困難癥狀完全緩解(0～Ⅱ級),2例基本緩解(Ⅲ級),2例吞咽困難無緩解(Ⅳ級),不能進(jìn)流汁但經(jīng)不定時(shí)多次擴(kuò)張后癥狀基本緩解,但其中1例死亡,首次擴(kuò)張有效率達(dá)94.44%。36例患者未發(fā)生食管穿孔、大出血、黏膜撕裂等并發(fā)癥,也未見吻合口、殘胃腫瘤復(fù)發(fā)。隨訪6個(gè)月,32例患者均無明顯進(jìn)食梗阻主訴。

3 討 論

食管癌外科手術(shù)或放射治療后易并發(fā)食管狹窄[2-3],發(fā)生率大約為4.2%～10.0%[4]。內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療能夠緩解癥狀,提高患者的生存質(zhì)量,延長患者的生存期[5-6]。主要原理是外力擴(kuò)張吻合口狹窄處,使肌纖維部分?jǐn)嗔?局部癱痕松懈,解除了吻合口狹窄,有效緩解了進(jìn)食梗阻癥狀,使患者基本或完全正常經(jīng)口進(jìn)食。食管癌術(shù)后吻合口狹窄的特點(diǎn)是狹窄位于吻合口同一平面的環(huán)形癱痕狹窄[7-8],吻合口直徑一般均在10 mm以下,嚴(yán)重者吻合口直徑只有3～5 mm。

內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄,能在直視下對狹窄處準(zhǔn)確定位,了解狹窄的程度,實(shí)時(shí)監(jiān)測整個(gè)擴(kuò)張治療過程,掌握擴(kuò)張程度[9]。但應(yīng)注意擴(kuò)張治療時(shí),一定要循序漸進(jìn),根據(jù)狹窄管腔大小選用起始擴(kuò)張?zhí)綏l,逐級增加擴(kuò)張器探條直徑,避免跳躍式擴(kuò)張,一般認(rèn)為每次擴(kuò)張不能超過原來口徑的4倍。擴(kuò)張過程中,感到阻力增大時(shí),應(yīng)放緩擴(kuò)張速度,待探條在狹窄處停留5 min充分?jǐn)U張后再換用大一號(hào)探條擴(kuò)張,可反復(fù)機(jī)械擴(kuò)張,切忌使用暴力[10],密切監(jiān)測血壓、心率、胸痛及發(fā)冷發(fā)熱情況,以免造成食管黏膜撕裂、吻合口穿孔、出血等并發(fā)癥,提高擴(kuò)張成功率及治療效果。

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