劉 維,何月紅,王建華

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科,江蘇南京,210028)

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床推廣應(yīng)用,使該技術(shù)也越來越多地應(yīng)用于胃、十二指腸穿孔的外科治療。與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),已證實(shí)與開腹手術(shù)同樣安全有效[1-2]。作者于2008年4～2011年12月對31例胃、十二指腸潰瘍穿孔的患者實(shí)施了腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù),并進(jìn)行了精心的圍術(shù)期護(hù)理,患者均痊愈出院,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組患者31例,年齡13～75歲,平均46.5歲,其中男27例,女4例,胃潰瘍穿孔17例,十二指腸球部穿孔13例,1例為胃淋巴瘤穿孔,術(shù)前腹部平片或腹部CT提示示膈下或腹腔游離氣體27例,穿孔時(shí)間 3～22 h,平均6.7 h。31例均有典型腹膜炎體征,合并糖尿病2例,高血壓病2例,既往有腹部手術(shù)史4例。

所有患者均急診在氣管插管全麻下行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù),手術(shù)方式為患者取仰臥頭高腳低位,采用3-4孔法。術(shù)中常規(guī)探查腹腔,吸凈積液,找到穿孔部位,胃穿孔患者,則用活檢鉗取穿孔周圍少許組織送病理活檢,如懷疑惡性者,應(yīng)做術(shù)中快速冰凍切片檢查。腹腔鏡下用3-0可吸收線間斷或“8”字縫合2～3針,再以用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋并固定。大量生理鹽水廣泛沖洗腹腔,吸凈腹腔積液,于穿孔處及盆腔放置腹腔引流管。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,并予以制酸及營養(yǎng)支持等治療。

2 結(jié) 果

30例腹腔鏡手術(shù)成功,1例為胃淋巴瘤穿孔患者中轉(zhuǎn)開腹行全胃切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間50～120 min,平均70 min,術(shù)后住院5～18 d,平均7.8 d。術(shù)后3～5 d拔除腹腔引流管,本組無出血、穿孔漏、腹腔膿腫等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生及死亡病例。出院后繼續(xù)口服抗?jié)兯幬?并定期胃鏡復(fù)查。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:護(hù)理人員要配合醫(yī)生采取措施緩解患者疼痛的措施,向患者及家屬介紹腹腔鏡手術(shù)的方法及優(yōu)越性,讓患者及家屬了解腹腔鏡手術(shù)是一種效果好、創(chuàng)傷小、痛苦輕、并發(fā)癥少的技術(shù),同時(shí),腹腔鏡技術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)比較成熟?？山榻B周邊床位開展腹腔鏡手術(shù)的患者為例,以增強(qiáng)患者及家屬對該手術(shù)方式的信心,以取得配合[3]。

術(shù)前準(zhǔn)備:腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備大致相同,術(shù)前完善常規(guī)檢查,如肝腎功能電解質(zhì)、心電圖、胸片等術(shù)前常規(guī)檢查,術(shù)前給予胃腸減壓。并監(jiān)測生命體征,防止感染性休克的發(fā)生。

3.2 術(shù)后護(hù)理

體位:麻醉未完全清醒時(shí)予去枕平臥位,頭偏向一側(cè),麻醉清醒后可墊枕頭,術(shù)后6 h生命體征平穩(wěn)者一般取半臥位,有利于腹腔或盆腔引流,一般手術(shù)當(dāng)天生命體征平穩(wěn)者,可指導(dǎo)患者床上翻身、活動四肢等較輕微的活動,術(shù)后第2天可拔除尿管床邊活動,并可逐漸增加活動范圍及活動量,從而防止肺部感染及深靜脈血栓的形成,并使膈下及腸袢間積液流到盆腔通過引流管引流出體外,減少腹腔感染。

嚴(yán)密觀察生命體征:術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度的變化。尤其對合并基礎(chǔ)疾病及病情危重患者,需密切監(jiān)測病情變化,本組中有1例糖尿病患者術(shù)后合并心功能不全及低蛋白血癥,護(hù)理該患者時(shí)除監(jiān)測其輸液量、尿量,還需控制輸液滴速。

引流管的護(hù)理:胃腸減壓是胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)治療的一項(xiàng)重要措施,有效的胃腸減壓可減輕胃腸道的積液積氣,緩解由于腸麻痹引起的腹脹,減輕穿孔口的張力,有利于穿孔的愈合。胃管應(yīng)妥善固定,采用2條“工”字形3 M棉質(zhì)膠布分別固定于鼻翼及臉頰,可有效防止滑脫,并定時(shí)觀察胃管引流液顏色及引流量,必要時(shí)生理鹽水沖洗胃管,防止堵管。留置胃管會對患者咽部及食道產(chǎn)生壓迫不適,可予霧化吸入以減輕不適感,同時(shí)做好口腔護(hù)理。一般3～4 d后,可拔除胃管。術(shù)后放置腹腔引流管可充分引流或吸出腹腔內(nèi)積血、積液,防止腹腔內(nèi)感染,需向患者解釋置管的目的和注意事項(xiàng),以取得合作。引流管應(yīng)妥善固定,防止扭曲、受壓、折疊,在給患者做處置、翻身時(shí)一定要注意保護(hù)引流管,避免導(dǎo)管脫出[4]。注意觀察并記錄引流量及性狀并做好記錄,如果引流液由淡變濃,突然增加應(yīng)注意內(nèi)出血的發(fā)生。

并發(fā)癥的觀察:①術(shù)后出血。術(shù)后短期內(nèi)從胃管內(nèi)流出大量鮮血,甚至嘔血或黑便,持續(xù)不止,需考慮潰瘍創(chuàng)面出血或應(yīng)激性潰瘍出血,應(yīng)積極保守治療(包括禁食、止血藥物、輸新鮮血等)。若癥狀未緩解,應(yīng)立即準(zhǔn)備再次手術(shù)。腹腔引流管內(nèi)出血,需考慮穿刺孔出血的可能。②肩背部疼痛。與CO2氣體刺激膈肌有關(guān),術(shù)后1～2 d可自行緩解,術(shù)后給予低流量氧氣吸入,同時(shí)指導(dǎo)肩背部功能鍛煉可加速緩解[5],必要可給予針灸止痛或使用止痛藥物。③皮下氣腫。多與術(shù)中氣腹壓力過高,或切口過大有關(guān),一般不需處理,24 h后可自行緩解[6]。④切口感染。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)切口紅腫并伴有壓痛時(shí),應(yīng)及時(shí)撤除縫線,給予引流。必要時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng),選擇敏感抗生素。

營養(yǎng)支持:有效的營養(yǎng)支持有助于防止并發(fā)癥的發(fā)生,對腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)患者,在禁食期間采用腸外營養(yǎng),本院常規(guī)采用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管,每日葡萄糖供給250～300 g,蛋白質(zhì)0.8～1.2 g/kg,脂肪0.6～1.0 g/kg,胰島素按比例配置,補(bǔ)充電解質(zhì),總液體量保證2500～3 000 mL[7]。配以3 L袋,從而避免優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)作為能量而消耗。配置過程加強(qiáng)無菌操作,控制輸液滴速,待腸功能恢復(fù)后逐漸恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),逐漸過渡流質(zhì)、半流質(zhì),少量多餐[8]。

康復(fù)指導(dǎo):培養(yǎng)良好的生活起居及飲食習(xí)慣,重點(diǎn)講解引起消化道穿孔的原因及誘因,不食辛辣刺激及帶骨刺的食物,戒煙戒酒,同時(shí)要加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)抵抗力,1月后復(fù)查胃鏡,必要時(shí)需內(nèi)科正規(guī)治療。

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[3]潘永娣,李明宏,王建華.53例急腹癥h患者行腹腔鏡探查的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(11A):2837.

[4]許 柯,楊文坤.經(jīng)腹腔鏡胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,9(5):398.

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[6]錢 峻,湯黎明,朱 杰.腹腔鏡胃腸道手術(shù)腹壁戳孔并發(fā)癥的防治[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(10):806.

[7]張 楠.全靜脈營養(yǎng)液的安全配制與臨床護(hù)理應(yīng)用體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(19):2383.

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