鐘敏華 袁曉露 魏建國 孫愛靜

原發(fā)PEH是1種低度惡性的血管源性腫瘤，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少見[1]。本文對1例PEH資料結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析其臨床病理特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，43歲，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)性病變而入院。既往體健，無咳嗽、 咯痰、咳血等肺部疾病史。胸部X線片檢查：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶；胸部CT檢查結(jié)果顯示：雙肺散在多個(gè)小結(jié)節(jié)影，直徑2～6 mm，邊緣光滑、清晰，沿肺紋理分布，相鄰紋理無受壓、單個(gè)結(jié)節(jié)鄰近胸膜，肺紋理清晰，無增粗，縱隔、肺門無腫大淋巴結(jié)。臨床診斷：①雙肺轉(zhuǎn)移癌，②結(jié)核；擬行手術(shù)治療。

1.2 方法與試劑

標(biāo)本用10%中性福爾馬林液固定，石蠟包埋，常規(guī)HE切片染色，光鏡下觀察。免疫組化采用SP法染色，即用型單克隆抗體CD34、CD31、Ⅷ因子、Vimentin、CK、ER、PR、LCA、TTF-1、P63等試劑均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 大體觀察

送檢右側(cè)肺葉一個(gè)，大小為15 cm×10 cm×8 cm，切開表面見多個(gè)灰白色至灰褐色小結(jié)節(jié)，大小為3～8 mm；另送檢左下肺組織一塊，大小為5 cm×4 cm×3 cm，切面見多個(gè)灰白小結(jié)節(jié)，大小為3～5 mm，結(jié)節(jié)質(zhì)地均較硬。

2.2 鏡下觀察結(jié)果

腫瘤呈境界清楚的嗜酸性結(jié)節(jié)狀，中心可見均一的類似淀粉樣變或軟骨瘤的透明變性組織；結(jié)節(jié)周圍細(xì)胞成分多，瘤細(xì)胞呈上皮樣，可呈實(shí)性巢，瘤細(xì)胞出現(xiàn)脂肪樣空泡，有的空泡內(nèi)含單個(gè)紅細(xì)胞，實(shí)為新生的原始血管；細(xì)胞異型性不明顯，核分裂像罕見，腫瘤侵犯細(xì)支氣管，腫瘤呈乳頭狀充滿肺泡腔。

2.3 免疫組化結(jié)果

CD34(+)、CD31(+)、Ⅷ因子(+)、Vimentin(+)、CK(+)、ER(-)、PR(-)、LCA(-)、TTF-1(-)、P63(-)。

2.4 病理檢查結(jié)果

(雙側(cè))肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤，浸潤血管及小支氣管 ，并累及胸膜。

3 討論

上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤是1種罕見的起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的腫瘤，特征性的出現(xiàn)上皮樣或組織細(xì)胞樣的細(xì)胞，因此而得名[2～4]。它可發(fā)生在任何組織、但其主要原發(fā)于軟組織、肝臟，發(fā)生在肺者更為罕見。PEH經(jīng)常累及胸膜[2，3]早在1975年，PEH首先被Dail等[4]描述成為血管內(nèi)支氣管肺泡瘤，由于其在肺泡腔內(nèi)生長的特性及好侵入肺的血管和小氣道，當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是肺泡細(xì)胞癌的亞型。隨著免疫組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的研究，顯示了CD31、CD34、Ⅷ因子相關(guān)抗原的表達(dá)，證明了血管內(nèi)支氣管肺泡瘤是1種血管源性腫瘤。

3.1 臨床特點(diǎn)

PEH是1種非常罕見的起源于血管內(nèi)皮細(xì)胞的腫瘤，臨床主要表現(xiàn)為肺部多發(fā)的小結(jié)節(jié)。任何年齡都可以發(fā)病，從7～76歲不等，盡管有發(fā)生在兒童和老年人的報(bào)道[2,5]，但其好發(fā)的中位年齡在40歲左右， Kitaichi等[5]報(bào)道中62%的患者是女性，而Dail等[2]報(bào)道中女性患者就占了80%。PEH的患者其臨床癥狀通常沒有特異性，胸痛、咳嗽、咳痰，甚至沒有任何臨床癥狀。文獻(xiàn)中只有2例報(bào)道患者以咳血，出血及肺動(dòng)脈高壓來就診的[6]。偶爾可出現(xiàn)血性胸腔積液[7]，男性PEH患者(50%)比女性患者(8%)更容易通過主觀癥狀而被發(fā)現(xiàn)。71%的患者在健康體檢時(shí)通過胸部X線發(fā)現(xiàn)的[5]。PEH影像學(xué)上最具特征性的表現(xiàn)就是雙肺可見邊界清楚多發(fā)性的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的直徑通常小于2 cm，這種情況發(fā)生在62%以上的患者中[2,8]，偶爾也表現(xiàn)為孤立性的肺結(jié)節(jié)，直徑可達(dá)5 cm[2]。

3.2 病理特點(diǎn)

PEH最常見的大體表現(xiàn)是大小為0.3～2.0 cm境界清楚的黃白色到灰褐色的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中心可有鈣化，切面均勻一致，類似軟骨黏液樣[2]。低倍顯示圓形到卵圓形的結(jié)節(jié)，典型者中心硬化，細(xì)胞減少區(qū)和外周的富于細(xì)胞區(qū)。偶爾結(jié)節(jié)的中心可能有壞死，鈣化，骨化。部分區(qū)域可以出現(xiàn)短索狀和巢狀的上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞在看似軟骨樣，透明變性，黏液樣或黏液瘤樣的基質(zhì)中。細(xì)胞內(nèi)空泡常見，有時(shí)呈印戒樣，腔內(nèi)含有單個(gè)紅細(xì)胞?？稍诜闻萸粌?nèi)或血管內(nèi)呈息肉樣生長，經(jīng)常浸潤小氣道。電鏡可以顯示圍繞腫瘤細(xì)胞的外板和基膜，偶爾可見緊密連接，可見吞飲小泡，細(xì)胞微絲及Weibel—Palade小體，但并不是每例患者都可以檢測到，而細(xì)胞質(zhì)內(nèi)腔隙是其特征性的表現(xiàn)。

3.3 診斷及鑒別診斷

單靠臨床診斷PEH是相當(dāng)困難的，許多疾病都顯示了多結(jié)節(jié)的病變包括轉(zhuǎn)移癌、肺動(dòng)靜脈畸形、肉芽腫性炎、Wegener肉芽腫病、結(jié)節(jié)病、非霍奇金淋巴瘤和肺塵肺病和多發(fā)性血腫等[9]。因此，PEH的診斷是建立在HE形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)確診的基礎(chǔ)上。間皮，肌源性的標(biāo)記陰性而血管源性的標(biāo)記陽性。Ⅷ因子、CD31、CD34和vimentin，在所有的腫瘤中均呈陽性。Ⅷ因子在60%的腫瘤組織中呈陽性，而間皮為陰性[10]。 Fli-1[11]和endoglin[12]對于PEH的診斷也是非常有用的，D2-40因?yàn)樵谙侔┲胁槐磉_(dá)也被認(rèn)為是1種非常有用的標(biāo)記物[9]。一些研究表明PEH可表達(dá)細(xì)胞角蛋白，因此，細(xì)胞角蛋白的表達(dá)不能排除PEH。

PEH主要與以下疾病鑒別：①轉(zhuǎn)移性腫瘤：PEH常常以雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)而出現(xiàn)，影像學(xué)也支持轉(zhuǎn)移性腫瘤，而其它部位發(fā)生的癌或者許多肉瘤最易轉(zhuǎn)移到肺，而轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者一般都有原發(fā)性腫瘤的病史。鏡下，這些腫瘤與原發(fā)腫瘤有相似的病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，并且以破壞肺泡的結(jié)構(gòu)為主要特征。②肉芽腫性肺疾?。喊ㄒ唤M由感染性因素或非感染性因素引起的以肉芽腫性炎癥和肉芽腫形成為共同病理特征的肺部疾病的總稱。在我國，結(jié)核病與結(jié)節(jié)病是肉芽腫性肺疾病中最常見的2種疾病。診斷主要需結(jié)合臨床病史、組織病理學(xué)、放射學(xué)及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。③硬化性血管瘤：影像學(xué)常以單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)最為常見，鏡下腫瘤由表面上皮細(xì)胞和間質(zhì)圓形細(xì)胞2種細(xì)胞成分構(gòu)成4種不同的結(jié)構(gòu)：實(shí)性結(jié)構(gòu)，乳頭狀結(jié)構(gòu)，硬化性區(qū)域，血管瘤樣出血區(qū)域。

3.4 治療及預(yù)后

由于PEH罕見，因此缺乏統(tǒng)一的治療方案。對于那些無癥狀的患者，Dail等[2]認(rèn)為不需要任何治療。一般情況下，對于那些局灶單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)的患者外科手術(shù)切除即可。擴(kuò)大切除術(shù)與鍥形切除手術(shù)相比，并不能提高患者的長期存活率[13]。而對于彌漫性的PEH，盡管有些化療藥物在臨床實(shí)踐中被嘗試應(yīng)用，但目前仍然沒有有效的治療方法。Pinet等[14]描述了彌漫性PEH的患者，使用 carboplatine和etoposide 1年后癥狀完全緩解。Roudier-Pujol等[15]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性PEH累及皮膚、肝臟、骨時(shí)，使用a-2A干擾素后肺部腫物局部消除了，表明a-2A干擾素可能對PEH患者有效。彌漫性PEH患者出現(xiàn)PR、ER陽性時(shí)，提示可能對激素治療有效[16]，肺移植也可能是1種有效的手段[13]，而放療對PEH患者無效。

PEH的臨床過程是各種各樣和不可預(yù)測的，但多數(shù)認(rèn)為PEH是介于血管瘤和血管肉瘤之間的低度惡性腫瘤。盡管有些患者生存率可長達(dá)25年之久，而其他患者即使腫塊有局部自發(fā)性消退的傾向，其中位生存時(shí)間也只有5年左右[5]。PEH血行轉(zhuǎn)移罕見，但易轉(zhuǎn)移到肝臟，也可以轉(zhuǎn)移到皮膚、漿膜、脾臟、扁桃體、腹膜后腔和腎臟[5,14]。大約40%的患者存活時(shí)間不到5年，20%的患者存活時(shí)間不到1年或者更少，疾病進(jìn)展的形式有累及胸膜、全身播散、支氣管內(nèi)播散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[2]。Pinet等[14]分析了80位患者與預(yù)后有關(guān)的相關(guān)因素，指出由于侵襲性的血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生而引起的肺泡腔內(nèi)出血、咳血、血性胸腔積液、貧血等癥狀顯著加重了患者病情，與預(yù)后不良密切相關(guān)。Roudier-Pujol等[15]同樣指出體重減輕、貧血、肺部癥狀的出現(xiàn)及胸腔血性液體的出現(xiàn)，與預(yù)后不良密切相關(guān)，其中位生存期不到1年，PEH患者主要死亡原因是呼吸功能衰竭。

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