陸 巖 ，葛銀屏，夏麗坤，柴廣睿

準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(Laser in situ keratomileusis，LASIK)術(shù)后最常見的并發(fā)癥是干眼癥［1-2］，可持續(xù)數(shù)月甚至幾年，患者眼部出現(xiàn)不同程度的干澀不適、疲勞疼痛感，嚴重者可致裸眼視力下降。目前常規(guī)治療方法為人工淚液滴眼，但仍有一部分患者癥狀不緩解，甚至出現(xiàn)角膜點狀熒光著色［3］。本研究對我院眼科激光視力矯治中心2010 年6 月-2011 年6 月實施LASIK 手術(shù)的患者使用維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠預(yù)防和治療LASIK 術(shù)后干眼癥，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年6 月-2011 年6 月在我中心實施LASIK 手術(shù)的近視及近視散光患者466例(932 只眼)，其中男256 例(512 只眼)，女210例(420 只眼)，年齡18 ～42 歲，平均(25.40 ±3.82)歲，術(shù)前等效球鏡度數(shù)為-1.50 ～-16.00 D(-6.34 ±4.13)D。病例入選標準:(1)屈光狀態(tài)穩(wěn)定2 年以上;(2)雙眼屈光參差＜1.0 D;(3)未戴過角膜接觸鏡或已停戴1 個月;(4)無LASIK手術(shù)禁忌證;(5)近1 個月未用過影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)檢查包括裸眼和矯正視力、眼壓、屈光度、眼前節(jié)和眼底檢查、角膜地形圖、波前像差分析、眼軸和角膜厚度測量等。淚膜相關(guān)檢查:淚液分泌試驗(SchirmerⅠ試驗):在未用麻藥下進行，將5 mm ×35 mm 淚液測試紙前端5 mm 置于下瞼中外1/3 結(jié)膜囊內(nèi)，其余部分反折下垂于眼瞼外，計時5 min 取出測試紙，藍色刻度代表淚液分泌量，如＜10 mm 視為淚液分泌減少;淚膜破裂時間(Break-up time，BUT):熒光素條輕觸結(jié)膜，瞬目數(shù)次，以鈷藍光在裂隙燈下觀察，用秒表記時，當(dāng)角膜開始出現(xiàn)黑斑的時間即為BUT，如＜10 s 為淚膜不穩(wěn)定;角膜熒光素染色(Fluorescein staining，F(xiàn)L):將熒光素鈉條置于下結(jié)膜囊，囑患者輕閉雙眼后取出，眨眼數(shù)次后以鈷藍光在裂隙燈下觀察角膜上皮。將角膜染色程度分為4 級:0級為角膜上皮無染色;1 級為角膜上皮染色面積＜1/4 角膜;2 級為1/4 角膜＜角膜上皮染色面積＜1/2 角膜;3 級為角膜上皮染色面積＞1/2 角膜。

1.3 干眼癥診斷標準 (1)患者主訴有干眼癥狀;(2)淚液分泌試驗＜10 mm;(3)BUT ＜10 s;(4)FL 1 級及以上。主訴有干眼癥狀且淚膜相關(guān)檢查有2 項及以上異常者可確診為干眼癥。其中淚液分泌試驗＜5 mm，BUT ＜5 s 或FL 3 級可診斷為重度干眼癥。

1.4 藥物治療方法 重度干眼癥為LASIK 手術(shù)禁忌證，根據(jù)篩查結(jié)果排除重度干眼癥患者;輕、中度干眼癥患者術(shù)前患眼用維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠(茲養(yǎng)，沈陽興齊眼藥股份有限公司生產(chǎn))點眼，4 次/d，用藥2 周后實施手術(shù)。所有接受手術(shù)的患者于術(shù)后第1 天起常規(guī)雙眼用0.1%氟米龍滴眼液滴眼，4 次/d，每周遞減1 次，可樂必妥滴眼液點眼，4 次/d，連續(xù)1 周;維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠點眼，4 次/d，用藥1 個月。

1.5 手術(shù)方法 由同一醫(yī)生利用同一臺AMO Amadeus II 型自動平推板層角膜成形刀(140 刀頭)制作蒂位于鼻側(cè)的角膜瓣，及同一臺Carl Zeiss Mel80 型準分子激光儀切削角膜(直徑6 mm)。

1.6 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪6 個月，于術(shù)后1、7 d及1、3、6 個月隨訪復(fù)查視力、屈光度、眼壓、角膜愈合情況及角膜地形圖，并于術(shù)后7 d 及1、3、6 個月做淚膜相關(guān)檢查。

2 結(jié)果

932 只眼中，16 只眼(8 例患者，1.72%)術(shù)前診斷為重度干眼癥，155 只眼(16.63%)術(shù)前診斷為輕、中度干眼癥。術(shù)前診斷為輕、中度干眼癥并術(shù)前用藥的155 只眼于術(shù)后7 d 及1、3、6 個月做淚膜相關(guān)檢查仍診斷為干眼癥的分別為69 只眼(44.6%)、52 只眼(33.4%)、26 只眼(16.6%)、7只眼(4.6%)。術(shù)前篩查已排除干眼癥的761 只眼于術(shù)后開始用藥，術(shù)后7 d 及1、3、6 個月檢查符合干眼癥診斷的分別為244 只眼(32.1%)、145 只眼(19.0%)、64 只眼(8.4%)、12 只眼(1.6%)。所有接受手術(shù)的患者無術(shù)中及術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生，無藥物不良反應(yīng)事件發(fā)生。

3 討論

LASIK 是目前矯治近視最主要的手術(shù)方式，手術(shù)源性干眼是該手術(shù)的重要并發(fā)癥之一，其術(shù)后發(fā)病率約為50%［2］，是一種神經(jīng)源性眼表疾患。牛廣增等［4］研究發(fā)現(xiàn)，LASIK 術(shù)后3 個月時，角膜上皮下神經(jīng)叢密度僅恢復(fù)到術(shù)前的35%左右，角膜知覺僅恢復(fù)到術(shù)前的70%左右，目前治療角膜損傷的藥物均不能有效促進角膜知覺的恢復(fù)。LASIK 術(shù)后干眼的發(fā)生機制主要是由于手術(shù)后眼表結(jié)構(gòu)的改變、角膜神經(jīng)損傷導(dǎo)致的神經(jīng)營養(yǎng)性減退、手術(shù)源性角膜上皮細胞和結(jié)膜杯狀細胞的減少所致［5］。LASIK 術(shù)對角膜神經(jīng)的破壞使角膜知覺減退，進而使淚液分泌量減少，同時表皮生長因子等促進角膜上皮修復(fù)的細胞因子分泌也相應(yīng)減少;還使瞬目頻率減少，導(dǎo)致淚液蒸發(fā)過強，影響?zhàn)さ鞍讓印⑺簩雍椭|(zhì)層的形成，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定;另外，手術(shù)過程中板層角膜切削不可避免地會損傷角膜上皮細胞的微絨毛、微皺襞，使黏蛋白無法吸附;制作角膜板層瓣的過程中，負壓吸引力的作用使結(jié)膜杯狀細胞受到一定程度的破壞，粘液分泌量減少，導(dǎo)致淚膜形成不良。

陳海娥等［6］報道，LASIK 術(shù)前已診斷干眼癥的患者，手術(shù)源性干眼使術(shù)后干眼癥加重;術(shù)前無干眼癥的患者，LASIK 術(shù)后1 周及1、3 個月干眼癥的發(fā)生率分別為33.3%、40.4%和20.6%。本研究通過術(shù)前篩查排除嚴重的干眼癥患者，對輕、中度干眼患者通過圍手術(shù)期積極治療，促進眼表恢復(fù)，改善淚膜穩(wěn)定性，對非干眼患者術(shù)后應(yīng)用高效人工淚液預(yù)防干眼發(fā)生，大大降低了LASIK 術(shù)后干眼癥的發(fā)生率和程度。

維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠是惟一國產(chǎn)含有維生素A 的第五代人工淚液，聚羧乙稀(Car bopol)為該藥的基質(zhì)，其進入結(jié)膜囊后由于瞬目的運動產(chǎn)生凝膠—水樣—凝膠的轉(zhuǎn)變過程，既有效地延長了其在眼內(nèi)的潴留時間，也進一步增進了淚膜的穩(wěn)定性，延長了淚膜破裂時間。有研究表明，含有Car bopol 的滴眼凝膠的角膜接觸時間比普通人工淚液增加數(shù)倍［7］。另外，該藥添加了維生素A 棕櫚酸酯，也在一定程度上使該藥能維持角、結(jié)膜上皮細胞的正常生長與代謝，有效地防止角、結(jié)膜上皮細胞的角化，促進淚腺細胞及杯細胞的分泌功能［8］。因而有效緩解了LASIK 術(shù)后的干眼癥狀，降低干眼的發(fā)病率，并且不含防腐劑，長期應(yīng)用比較安全。

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