連海云,羅建成,王波,王志國,李波,喬木

(陜西省榆林市中醫(yī)院北方醫(yī)院骨二科,陜西 榆林 719000)

前交叉韌帶損傷是較為常見而且又是較為嚴重的損傷。前交叉韌帶損傷急性期過后,可以進行一般的日常行走功能,但也有部分患者出現(xiàn)打軟腿、不穩(wěn)現(xiàn)象,尤其是對從事運動功能及重體力工作勞動者會造成明顯影響。如會在跑步、跳躍時再次出現(xiàn)扭傷、交鎖、疼痛等。雖然有一部分患者仍能運動及從事體力勞動工作,也是以損傷關(guān)節(jié)軟骨、半月板為代價,故要恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及運動功能,防止關(guān)節(jié)過早病損,需要重建前交叉韌帶功能。我科自2007年8月至2011年3月對 46例前交叉韌帶損傷在關(guān)節(jié)鏡下采用繩肌肌腱重建,經(jīng)隨訪療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例,男性32例,女性14例;年齡17～48歲 ,平均 32歲。職業(yè):工人 27例 ,農(nóng)民 15例,學(xué)生4例。致傷原因:交通傷 20例,墜落傷 17例,體育運動傷 9例;膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷:脛骨髁間棘處損傷無法下拉固定 6例,實質(zhì)部及部分損傷30例,股骨髁間附著點撕裂 10例。合并外側(cè)半月板損傷 14例,內(nèi)側(cè)半月板損傷 5例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 6例,合并外側(cè)副韌帶損傷2例。

1.2 手術(shù)方法 本組中前交叉韌帶完全斷裂,我們采用4股繩肌腱,半腱肌肌腱單束重建微鋼板懸吊固定的31例。前交叉韌帶部分損傷單束重建,界面螺釘關(guān)節(jié)外固定 11例,4例我們采用8股繩肌腱雙股重建懸吊固定。具體方法:患者取仰臥位,采用連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,盡可能靠近大腿近端捆綁止血帶,驅(qū)血充氣,常規(guī)應(yīng)用 30°廣角關(guān)節(jié)鏡,依次檢查關(guān)節(jié)腔,進一步明確診斷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛骨髁間棘處損傷的12例,實質(zhì)部及部分損傷 10例,股骨髁間附著點撕裂 24例。外側(cè)半月板損傷 14例,內(nèi)側(cè)半月板損傷5例,均根據(jù)損傷程度行半月板修整或部分切除及縫合術(shù);內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 6例,行保守治療 3例,3例行緊縮縫合固定術(shù)。外側(cè)副韌帶損傷的2例,其中1例止點帶骨塊撕脫骨折行錨釘固定,1例斷裂行重建術(shù)。a)取肌腱。在脛骨結(jié)節(jié)與脛骨內(nèi)側(cè)嵴縮窄點的中點開始 ,向遠端做一個縱行切口,長約3cm[1],找到半腱肌腱及股薄肌腱止點,用取肌腱器切取半腱肌及股薄肌腱在肌腱操作臺上修整肌腱,刮除肌腱表面附著肌肉,切除近端須狀部分,測量肌腱長度,切成等長的兩段,在滑軌上裝置肌腱固定夾,夾持肌腱,用2號不可吸收聚乙烯縫線將肌腱兩端用鞭結(jié)式編織肌腱 ,每端縫織 5～7針 ,針距 2 mm,編織長度10～15mm,對折兩段肌腱成4股(股長8 cm以上),將對折后的肌腱測量直徑,確定股骨隧道和脛骨隧道的直徑,然后穿好微型鋼板之上的牽引線、翻轉(zhuǎn)線及聚乙烯帶,并在預(yù)張臺上固定預(yù)張,不低于 5 min。b)脛骨隧道建立。于外側(cè)脛骨髁間嵴之前內(nèi)側(cè),后交叉韌帶前緣前方的 7mm處定位,調(diào)整好隧道方向,我們通常導(dǎo)針方向與脛骨縱軸成 50°,與矢狀面成 20°,鉆入導(dǎo)針,進入關(guān)節(jié)內(nèi) 2 cm時伸屈膝關(guān)節(jié),檢查導(dǎo)針與髁間窩頂壁和側(cè)壁的關(guān)系。如距頂壁和側(cè)壁各 5 mm左右為佳。如果位置準確,根據(jù)編織肌腱直徑選用空心鉆,做好脛骨隧道。c)股骨隧道建立。自脛骨隧道插入股骨止點定位器,于屈膝 90°定位于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面,因股骨隧道內(nèi)口定位非常重要,用過頂點定位器首先固定過頂點,定位器以后交叉韌帶外緣及股骨外髁內(nèi)側(cè)壁為參照,位于兩者中間為確定點數(shù)。一般左膝 1∶30鐘左右位置,右膝 10∶30鐘左右位置;伸屈關(guān)節(jié)有無撞擊,定位準確后鉆導(dǎo)針,測量骨道長度,分別根據(jù)測骨道長度選擇 Endobutton肌腱袢環(huán),編織韌帶位于骨隧道內(nèi)一般 2 cm,韌帶隧道大于 2 cm以上 ,可以牽拉翻轉(zhuǎn) Endobutton。d)植移物的植入和固定。用帶尾孔導(dǎo)針,將牽引線和翻轉(zhuǎn)線貫穿兩隧道,從大腿的外上方拉出,穿出皮質(zhì)后,牽拉翻轉(zhuǎn)線,將微型鋼板由縱向轉(zhuǎn)向橫向,回拉肌腱,鋼板橫架于股骨外口上,完成移植物股骨固定,將脛骨端縫線從鈦質(zhì)紐扣孔中穿出,沿縫線將紐扣向上推,使其緊貼脛骨隧道外口,反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)進行等長檢查和撞擊試驗,在屈膝 45°位打結(jié)固定。再次行膝關(guān)節(jié)全面檢查后,關(guān)節(jié)內(nèi)留置負壓引流管,縫合傷口,無菌敷料適當(dāng)加壓包扎。本組中對前交叉韌帶的部分損傷,采用單束重建。界面螺釘關(guān)節(jié)外固定方法:手術(shù)取半腱肌腱及股薄肌腱,并成四股后長度均在10cm以上,有較長的移植物在兩端的骨隧道內(nèi),有助于保證肌腱與隧道的愈合,故兩端分別用界面螺釘固定。手術(shù)更省時、快捷。本組中 4例因患者年齡相對小,運動量大,我們采用8股繩肌腱雙束重建前交叉韌帶。股骨側(cè)用微型鋼板懸吊固定,脛骨側(cè)紐扣固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、補液、加壓冷敷及配戴卡盤可伸屈支具等治療。引流量小于50 mL后,拔出引流管,術(shù)后麻醉清醒后即進行股四頭肌等長收縮同時開始患肢直腿抬高鍛煉 (300次 /d,分次完成)。術(shù)后 5 d戴卡盤支具下地練習(xí)。膝關(guān)節(jié)活動范圍:第 1～2周為 0°～30°,3～6周為0°～90°,7周后可不限制膝關(guān)節(jié)屈伸活動度,9周屈伸功能達正常范圍。配戴卡盤支具 3個月,6個月內(nèi)避免劇烈跑跳。

1.4 隨訪 分別于術(shù)后1、3、6、12、24個月隨訪。本組病例全部獲得隨訪,隨訪時間 6～24個月,平均隨訪 18個月,檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度、疼痛部位、上下樓梯等。

2 結(jié) 果

術(shù)后復(fù)查 X線片顯示關(guān)節(jié)對合良好,重建骨隧道無擴大 ,全部病例隨訪 6～24個月,平均18個月,術(shù)后 1例感染,將固定物取出,感染控制6個月后二次翻修用異體肌腱重建。1例關(guān)節(jié)伸直活動受限,膝前疼痛?？紤]為脛骨隧道靠前,引起髁間窩撞擊所致。二次行髁間窩成型,術(shù)后癥狀消失。 1例出院后 1個月出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹,活動度受限,經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。3例查體時 Lachman試驗弱陽性,未出現(xiàn)不穩(wěn)定和異常活動。2例術(shù)后早期出現(xiàn)打軟腿現(xiàn)象,經(jīng)加強股四頭肌功能鍛煉1個月后癥狀消失。其余隨訪期間全部患者伸屈膝均無受限 ,3個月時 35例患者屈曲達 120°,末次隨訪時膝關(guān)節(jié)屈曲 120°～140°,平均 128°。 均取得了滿意的臨床效果 ,按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分 ,術(shù)后 18個月為 69～95分 ,平均83分。

3 討 論

采用單束還是雙束重建,等長還是解剖重建一直是一個頗有爭議的話題,大量文獻報告單束還是雙束都能取得良好的臨床效果。至于等長還是解剖重建,大多數(shù)學(xué)者認為在膝關(guān)節(jié)各個屈伸角度中對韌帶張力的需要并非相同,不贊成對等長重建的過度追求[3]。對解剖重建來講,重建難以實現(xiàn)真正意義上的解剖重建 ,還需進一步探討。多韌帶損傷,骨骺未閉,關(guān)節(jié)軟骨損傷重,前交叉韌帶附著點直徑小于 14 mm,髁間窩寬度小于 12 mm,應(yīng)視為雙束重建的禁忌[4]。我們這一組患者中根據(jù)患者年齡及職業(yè) ,術(shù)前MRI測量來選擇手術(shù)方式,對運動損傷青壯年,測量術(shù)前 MRI,評估髁間窩容積允許時采用雙束重建;對非運動損傷,從事體力勞動者,年齡偏大者采用單束重建,均能滿足患者的需求。至于固定方法,在本組中雙束重建者均能采用股骨側(cè)微鋼板懸吊式固定,脛骨側(cè)為擠壓或紐扣固定。單束重建組均為兩側(cè)隧道外擠壓固定,因移植物長度一般超過 10 cm,可以有較長的移植物在兩端的骨隧道內(nèi),從理論上有助于得到肌腱與骨隧道的愈合,但不足點是會有大段肌腱被廢棄而造成浪費,加之股骨側(cè)外側(cè)需 3 cm的切口,會對股外側(cè)肌干擾,造成對術(shù)后本體感覺的恢復(fù)造成影響。

總之我們的體會是:a)準確的定位是關(guān)鍵。鏡下股骨髁間隧道口,左膝在過頂點前下 7mm,即 1:30鐘左右位置 ,右膝在10:30鐘左右位置,定位是術(shù)中人為的點數(shù),不能完全去追求點數(shù)。我們的經(jīng)驗是首先明確股骨過頂點,用過頂點定位器首先固定過頂點,定位器定位以后交叉韌帶外緣及股骨外髁內(nèi)側(cè)壁為參照,位于兩者中間為確定點數(shù)。脛骨隧道內(nèi)口中點定位于外側(cè)脛骨髁間嵴前內(nèi)緣,后交叉韌帶前方 7 mm處為好,根據(jù)編織韌帶粗細適當(dāng)調(diào)整。b)選擇單束重建還是雙束重建。我們認為患者年齡小,從事運動或舞蹈者,職業(yè)要求高 ,術(shù)前 MRI測量韌帶止點 ,術(shù)中如髁間窩容積允許的情況下采用雙束重建。其余患者一律采用單束重建,均能起到滿意的效果。 c)對于大多數(shù)患者,我們并不將術(shù)前MRI作為確診前交叉韌帶斷裂的手段,原因在于磁共振對于陳舊性膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂的識別較差,以及掃描時的層厚或體位等可致前交叉韌帶顯示有影響。只有詳細的病史及體格檢查(前抽屜試驗、Lachman試驗和軸移試驗),加上最后關(guān)節(jié)鏡檢查才能夠最準確的診斷。d)術(shù)后X線片檢查。正位片,股骨隧道內(nèi)口應(yīng)該位于髁間窩外側(cè)壁處,脛骨內(nèi)口位于脛骨內(nèi)外側(cè)嵴之間。隧道應(yīng)在兩點的延長線上。側(cè)位片,股骨側(cè)應(yīng)該位于髁間窩頂皮質(zhì)線上與股骨下段后緣皮質(zhì)延長線交點處,脛骨應(yīng)該平行髁間窩頂皮線偏后[5]。術(shù)后評估是必不可少的。e)術(shù)后指導(dǎo)康復(fù)及隨訪指導(dǎo)鍛煉非常重要。出院后門診進行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練,以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的靈活性、關(guān)節(jié)活動性以及本體感覺功能。

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