趙瑞林

(江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院骨科,江蘇沭陽 223600)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱受累為特征的慢性全身性炎性疾病。該病主要發(fā)生于青壯年,以 20～30歲為發(fā)病高峰,其中 30%～50%累及髖關(guān)節(jié)[1],髖關(guān)節(jié)受累后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、畸形,嚴(yán)重者非功能位強(qiáng)直,是AS致殘的主要原因,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療晚期髖關(guān)節(jié)病變有效的治療方法。筆者自2005年 9月至2009年10月采用經(jīng)外側(cè)入路全髖置換術(shù)治療 AS髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直 19例(28髖),療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例患者全部確診為 AS(根據(jù) 1984年修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)),其中男17例,女2例;年齡19～47歲,平均28.4歲。確診 AS 6～9年,累及髖關(guān)節(jié)平均 4.2年。其中18髖是完全強(qiáng)直,髖關(guān)節(jié)活動度為0°,屈曲畸形25°～46°。9例是雙側(cè)同時累及,2例同時置換,7例分期手術(shù)。兩側(cè)手術(shù)間隔平均3.5個月。術(shù)前所有患者都不能生活自理。X線片顯示髖關(guān)節(jié)不同程度關(guān)節(jié)間隙消失、骨質(zhì)疏松、吸收及硬化、直至完全強(qiáng)直骨性融合。5例累及膝關(guān)節(jié)但活動尚可; 8例輕到中度駝背畸形。

1.2 手術(shù)方法 本組病例全部采用全麻,健側(cè)臥位。以股骨大轉(zhuǎn)子的頂端為中心,在髖關(guān)節(jié)外側(cè)作縱行皮膚切口,長約12～15 cm,切口經(jīng)大轉(zhuǎn)子后側(cè)1/3下行至股骨外側(cè)。沿闊筋膜張肌的后緣切開闊筋膜,向前方牽開闊筋膜張肌,向后方牽開臀中肌,即可顯露關(guān)節(jié)囊,將臀中肌的前部肌纖維和臀小肌的全部肌纖維自股骨大轉(zhuǎn)子處剝離,充分顯露并切除前關(guān)節(jié)囊。此時置下肢外旋位以擴(kuò)大顯露,因髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直不易脫位,于股骨頭下截骨將股骨頭從前方取出。松解關(guān)節(jié)周圍攣縮的軟組織,再置患髖于充分屈曲、內(nèi)收、外旋位,可滿意地暴露股骨頸和粗隆部,完成股骨頸截骨,取出股骨頭,或用刮匙清除位于髖臼窩的殘余股骨頭,然后用髖臼銼修整髖臼窩。髖關(guān)節(jié)骨性融合后,關(guān)節(jié)間隙很難確定,術(shù)中可根據(jù)殘存的關(guān)節(jié)軟骨作為標(biāo)志,確定髖臼的真實位置和大小[2]。用髖臼銼從小到大銼磨,直至露出軟骨下骨。有臼底囊性變、骨缺損給予填塞骨粒,打壓植骨。以外展45°、前傾15°安放髖臼假體。股骨髓腔銼從小到大依次擴(kuò)磨,按前傾角15°安放股骨假體及股骨頭假體。本組全部使用生物型假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié),檢查關(guān)節(jié)活動性及穩(wěn)定性,大量生理鹽水脈沖沖洗,置負(fù)壓引流管,重建臀中肌及臀小肌。雙側(cè)同期置換者先做較重的一側(cè),翻身后同法做另一側(cè)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后平臥位,患肢外展30°內(nèi)旋位。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者股四頭肌等長收縮功能鍛煉,踝關(guān)節(jié)及足趾各關(guān)節(jié)主動活動鍛煉。術(shù)后第2天,低分子肝素鈉皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后第3天,髖關(guān)節(jié)被動活動,預(yù)防黏連。術(shù)后第 7天鼓勵患者持助行器或扶雙拐下地活動,2個月扶單拐部分負(fù)重,3個月手杖保護(hù)負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組 19例(28髖),術(shù)前 Harris評分15～52分,平均26. 8分,術(shù)后65～92分,平均84.6分,前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);術(shù)后無并發(fā)感染,無血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛 1例,再強(qiáng)直1例,異位骨化2例,隨訪無關(guān)節(jié)脫位,未發(fā)現(xiàn)無菌性松動。

3 討 論

3.1 手術(shù)入路的選擇 關(guān)于 AS髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直行全髖置換術(shù)切口有許多不同的選擇。S-P入路切斷股直肌、Morre入路切斷外旋肌群,雖然顯露充分,但手術(shù)損傷大,影響了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)前、后脫位。本組全部采用經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路[3],優(yōu)點如下：a)本組入路沿闊筋膜張肌與臀中肌肌間隙進(jìn)入,無重要血管、神經(jīng),創(chuàng)傷小、安全;b)由于關(guān)節(jié)融合后股骨頸短縮,使坐骨神經(jīng)向髖臼側(cè)移行,并埋藏在瘢痕組織中,經(jīng)后入路手術(shù)易牽拉損傷坐骨神經(jīng);c)可以很好地顯露髖關(guān)節(jié)前方組織,如髂腰肌、股直肌、縫匠肌等,并進(jìn)行必要的松解;d)本組病例特點,髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直,股骨頭、頸固定在前傾位,此入路恰從髖關(guān)節(jié)前側(cè)進(jìn)入,顯露、操作方便快捷;e)手術(shù)結(jié)束時將臀中肌、臀小肌原位縫合或通過股骨大轉(zhuǎn)子的骨洞縫合修復(fù),可以較為滿意地恢復(fù)外展肌的功能,減少了由于術(shù)中損傷臀中肌而導(dǎo)致術(shù)后外展肌力下降、下肢跛行等。

3.2 假體的選擇 假體的選擇長期存在爭議,AS患者髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松,解剖結(jié)構(gòu)異常,以往多推崇骨水泥型假體置換[4]。骨水泥假體在10年后的生存率顯著下降[5]。手術(shù)目的為提高生活質(zhì)量,AS患者年齡較輕,活動多,在一生中可能要進(jìn)行 2～4次翻修,初次采用骨水泥假體將不利于翻修。Tang等[6]對生物型假體治療AS強(qiáng)直髖隨訪11.5年,生存率達(dá) 98%,而骨水泥型假體生存率僅 82%。且生物型假體安裝方便,無骨水泥不良反應(yīng)。

3.3 術(shù)后康復(fù) 文獻(xiàn)報道術(shù)后再強(qiáng)直發(fā)生率 6%～100%,分析可能與術(shù)前的強(qiáng)直有關(guān)[4]。髖關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和肌肉逐漸僵硬,可能是再強(qiáng)直的前期表現(xiàn),所以術(shù)后必須早期、持續(xù)的功能鍛煉。本組病例均在術(shù)后 24 h內(nèi)開始功能鍛煉,并逐漸增加關(guān)節(jié)活動度,未增加脫位風(fēng)險。1例因懼怕疼痛未堅持關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后出現(xiàn)再強(qiáng)直。

綜上所述,經(jīng)外側(cè)入路全髖置換是 AS髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者重建髖關(guān)節(jié)、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的理想方法。完善的術(shù)前評估、精確的術(shù)中操作和合理的術(shù)后康復(fù)是成功的關(guān)鍵。

[1] 廉永云,裴福興,楊靜,等.強(qiáng)直性脊柱炎的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(附 18例 /31髖中期隨訪分析)[J].中國矯形外科雜志,2004,12(23)：21-22.

[2] 馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：1320.

[3] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué) [M].北京：科學(xué)出版社, 1998：61-63.

[4] Abudu A,Sivardeen K,Grimer R,et al.The outcome of perierative wound infection after total hip and knee anthroplasty[J].Int Orthop,2002,26：40-43.

[5] Lehtimaki M Y,Lehto M u,Kautiaineen H,et al. charnley totalhip arthroplasty in ankylosing sponaylitis：survivorship analysis of76 patients followed for 8-28 years[J].Acta Orthop Scand, 2001,72(3)：233-236.

[6] Tang WM,Chiu KY.Primary total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis [J]. Arthroplasty,2000,15(1)：52-58.