賀毅,沙宇,盧正楷,王必勝

(河南省直第三人民醫(yī)院骨科,河南鄭州 450006)

股骨粗隆間骨折是老年人的常見病,原因多為外傷引起的骨質(zhì)疏松性骨折。對(duì)于該骨折的治療目前多傾向于手術(shù),傳統(tǒng)的動(dòng)力髖螺釘、股骨近端髓內(nèi)釘?shù)确绞皆谥委煿琴|(zhì)疏松性骨折方面有一定局限性。我科自2006年7月至2010年7月采用對(duì)側(cè)股骨髁鎖定鋼板倒置治療老年性骨質(zhì)疏松引起的粗隆間粉碎性骨折66例。在早期行患髖功能鍛煉,及減少并發(fā)癥方面均取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) a)年齡在65歲以上;b)患者合并有內(nèi)科疾病或傷前活動(dòng)量大,不耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床者;c)患髖有骨量減少的表現(xiàn)(T值下降大于至少 1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值);d)骨折根據(jù)Evans分型[1]分為,Ⅲ A、Ⅲ B、Ⅳ型;包括大轉(zhuǎn)子部位冠狀面的骨折。

1.2 一般資料 本組 66例,男 27例,女 39例;年齡65～94歲,平均77.6歲。左側(cè)36例,右側(cè)30例。致傷原因：自行摔傷45例,電動(dòng)車撞傷9例,下公交車摔傷 6例,重大車禍傷 6例。合并有其他部位損傷12例：顱腦損傷3例,其他部位骨折9例。骨折根據(jù)Evans分型,Ⅲ A型12例,Ⅲ B型21例,Ⅳ型33例;其中Ⅳ型中合并大粗隆冠狀面骨折15例。合并高血壓病者 27例,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病12例,糖尿病12例,皮下心臟起搏器2例;泌尿系感染15例;其中合并兩種或以上內(nèi)科病者 18例。手術(shù)時(shí)間為傷后2～7d。

1.3 手術(shù)方法 盡快完善術(shù)前檢查,給予患肢皮牽引或骨牽引。積極治療合并外傷及內(nèi)科疾病。待身體條件恢復(fù)良好后盡快給予手術(shù)。采用腰-硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,取仰臥位,患側(cè)臀部稍墊高,常規(guī)消毒、鋪巾,以股骨大粗隆部位為標(biāo)志,采用股外側(cè)直切口,顯露股骨干近端、大粗隆部位,從大粗隆前側(cè)進(jìn)入,顯露骨折部位。復(fù)位時(shí)力求解剖復(fù)位,特別是內(nèi)后側(cè)骨折塊。大的骨折塊可以用克氏針、拉力螺釘固定于骨折主干近端或遠(yuǎn)端,縱向牽引下在骨折端用骨膜剝離器或斯氏針撬撥復(fù)位。復(fù)位滿意后將健側(cè)股骨髁鎖定鋼板倒置,放置于患側(cè)大粗隆外側(cè),利用鎖定鋼板近端的鎖定孔進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定。遠(yuǎn)端將導(dǎo)向器鎖定于鋼板上,鉆孔并留置鉆頭于孔內(nèi)。檢查鋼板的位置,不強(qiáng)調(diào)追求良好的鋼板服帖。C型臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位情況及鋼板位置。情況良好時(shí),采用鎖定技術(shù)進(jìn)行骨折固定。一般先固定大粗隆骨折部位3個(gè)鎖定螺釘,再行遠(yuǎn)端股骨干螺釘固定。此時(shí)可以去除臨時(shí)固定的克氏針。最終近端固定4～5枚鎖定螺釘(共6個(gè)鎖定孔),遠(yuǎn)端3～4枚。再次透視以確定骨折部位無變化及鎖定螺釘在股骨頸內(nèi)的位置、長(zhǎng)度。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù),觀察生命體征。術(shù)后切口放置負(fù)壓引流管 24～48 h,常規(guī)應(yīng)用抗生素,應(yīng)用低分子肝素鈣7～10d,并積極治療內(nèi)科疾病。術(shù)后即可進(jìn)行患肢肌肉等長(zhǎng)功能鍛煉。術(shù)后 1～2d可以在床上坐起,并被動(dòng)行患髖功能鍛煉。對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者,應(yīng)推遲下床活動(dòng)時(shí)間,并積極給予抗骨質(zhì)疏松治療及促進(jìn)骨質(zhì)愈合治療。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間40～70 min,平均55 min。失血量200～300 mL。術(shù)后均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 12～24個(gè)月,平均16個(gè)月。骨折在3～5個(gè)月愈合,平均4個(gè)月,愈合率100%。其中1例術(shù)后 20 d時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢靜脈血栓,經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。1例EvansⅣ型骨折于術(shù)后2個(gè)月復(fù)查時(shí)出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻,考慮為骨折部位骨質(zhì)疏松嚴(yán)重及過早負(fù)重所致。全部病例未見鋼板、螺釘斷裂及螺釘切斷或退出等并發(fā)癥。功能評(píng)定按 Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),優(yōu) 51例,良 9例,可6例,優(yōu)良率90.9%。

3 討 論

3.1 老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定物的選擇 老年股骨粗隆間骨折的主要原因是自身存在的骨質(zhì)疏松,即骨質(zhì)量的減退和骨強(qiáng)度的降低[2],同時(shí)結(jié)合股骨近端解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)的要求,致使手術(shù)時(shí)盡可能的選擇具備抗內(nèi)翻支撐和防止股骨頭旋轉(zhuǎn)的內(nèi)固定材料。以往對(duì)于該類骨折多采用 Ender釘、角鋼板等非滑動(dòng)裝置。因?qū)夏晷怨钦鄣奶攸c(diǎn)考慮不周,其并發(fā)癥發(fā)生率曾高達(dá)50%[3]。隨著內(nèi)固定器械及手術(shù)技術(shù)的不斷提高、改進(jìn),動(dòng)力髖加壓螺釘(dynamic hip screw, DHS)因其獨(dú)特的滑動(dòng)加壓機(jī)制：促進(jìn)骨折端軸向嵌壓[4],成為治療股骨粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。但在實(shí)際臨床上動(dòng)力髖加壓螺釘內(nèi)固定治療仍存在一定的失敗率。且胡佩良等認(rèn)為伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人及 EvansⅢ B、Ⅳ型是 DHS的禁忌癥[5]。相對(duì) DHS而言,動(dòng)力髁加壓螺釘(dynamic condylar screw,DCS)治療髖部骨折有其自身的優(yōu)點(diǎn),DCS初始的設(shè)計(jì)是用于股骨遠(yuǎn)端的髁間骨折,隨著多次改進(jìn)而發(fā)展、普及,并由AO學(xué)派首先倡導(dǎo)用于髖部骨折。DCS動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°角,適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),符合髖部的生物力學(xué)要求。通過臨床應(yīng)用,證實(shí)95°DCS在髖部粉碎性骨折治療上具有獨(dú)特的優(yōu)越性。另外DCS在治療粉碎性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折時(shí),為防止旋轉(zhuǎn)移位有時(shí)需要附加螺釘固定[6]。鑒于股骨髁鎖定鋼板與DCS存在有相同的設(shè)計(jì)原理,為我們應(yīng)用對(duì)側(cè)股骨髁鎖定鋼板倒置治療粗隆間骨折提供了理論基礎(chǔ)。

3.2 對(duì)側(cè)股骨髁鎖定鋼板倒置治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢(shì)通過對(duì)本組病例的隨訪觀察,筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：a)對(duì)側(cè)股骨髁部鎖定鋼板倒置后鎖定鋼板近端膨大,鎖定孔6個(gè),較股骨近端鎖定鋼板鎖定孔多。且螺釘?shù)姆较蜈呌谒?故以大粗隆外側(cè)鉆入固定,大多數(shù)螺釘位于股骨頸下的1/3[7],該部位恰是股骨矩所在 ,有較強(qiáng)的把持力量。髁鎖定鋼板因螺釘為6個(gè),且不在同一平面上,故能起到有效的抗旋轉(zhuǎn)作用,能有效的防止骨折端旋轉(zhuǎn)。b)對(duì)側(cè)股骨髁鎖定鋼板髁部固定螺釘具有與股骨頸前傾角相一致的角度,具有與DCS應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的優(yōu)點(diǎn)。c)鎖定鋼板可以視為內(nèi)固定支架,同時(shí)具有外固定支架的優(yōu)點(diǎn),與其它內(nèi)固定方法相比,鎖定加壓鋼板和螺釘形成的內(nèi)固定支架具有高度的角度穩(wěn)定性,避免初期及繼發(fā)復(fù)位的丟失,對(duì)正常骨質(zhì)或骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)均可提供足夠的穩(wěn)定固定,尤其在疏松骨質(zhì)內(nèi)具有相當(dāng)好的把持力,螺絲釘松動(dòng)的發(fā)生率更低[8]。鎖定加壓鋼板和螺釘?shù)某山欠€(wěn)定機(jī)制不依賴接骨板和骨的摩擦力提供穩(wěn)定,接骨板和骨皮質(zhì)無需緊密接觸,減少了對(duì)骨外膜血運(yùn)的影響。對(duì)于干骺端骨折,鎖定加壓鋼板比普通鋼板及其他內(nèi)固定物具有更多的優(yōu)勢(shì)。d)根據(jù)操作熟練程度,能夠減少透視次數(shù),減少輻射暴露,縮短手術(shù)時(shí)間。

3.3 對(duì)側(cè)股骨髁鎖定鋼板倒置治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)要點(diǎn) a)股骨大粗隆外側(cè)要求完全暴露,便于確定鋼板的擺放位置。為使鎖定螺釘主要集中在股骨矩的位置,鋼板應(yīng)放置在股骨近端外側(cè)稍偏后,稍向前傾,使近端螺釘均在股骨頸內(nèi)。鎖定鋼板近端應(yīng)略高于隆起部,但不能到達(dá)大粗隆頂端。b)骨折粉碎嚴(yán)重時(shí),可以利用克氏針,或拉力螺釘將大的骨折塊固定于骨折主干上,以利于骨折部位的有效復(fù)位。c)股骨矩部位的鎖定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度盡量達(dá)到股骨頸的對(duì)側(cè)皮質(zhì),而股骨頸內(nèi)螺釘長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)到股骨頭軟骨下骨 5～8 mm為宜[7]。股骨干端盡量采用雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定,減少單皮質(zhì)固定,以增加抗彎曲及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的能力。在擰入第1枚鎖定螺釘,與鋼板鎖定時(shí),應(yīng)盡可能使鋼板與骨質(zhì)貼近,檢查鋼板遠(yuǎn)端與股骨干前后的關(guān)系,避免遠(yuǎn)端螺釘從股骨干的前、后方穿出。近端固定螺釘 4～5枚,遠(yuǎn)端固定螺釘至少 3枚[9]。股骨粗隆部位螺釘鉆孔時(shí)需用專用導(dǎo)鉆,因方向的變異,有時(shí)出現(xiàn)螺釘擰入方向失誤。導(dǎo)鉆擰入后,可以用專用扳手或血管鉗在導(dǎo)鉆尾端給予擰緊,如發(fā)生擰松的現(xiàn)象,說明導(dǎo)鉆的方向錯(cuò)誤,應(yīng)更換方向。d)應(yīng)用電動(dòng)螺絲刀擰螺絲時(shí),不能使尾端螺紋完全擰入,因其易導(dǎo)致力量過度,應(yīng)改為手動(dòng)擰入尾端螺紋。

本組選用對(duì)側(cè)股骨髁鎖定鋼板倒置治療老年性股骨粗隆間骨折,實(shí)現(xiàn)了一個(gè)內(nèi)固定材料同時(shí)完成抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐兩種功能。通過選擇合適的病例,嚴(yán)格遵守操作技術(shù)規(guī)范,合理的術(shù)后管理,在減少該類骨折的術(shù)后并發(fā)癥及早期功能鍛煉等方面取得良好效果。

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