馬向陽,刁振鴻,秦步平

(江蘇省海門市人民醫(yī)院骨科,江蘇海門 226100)

肱骨髁間骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,骨折粉碎,關(guān)節(jié)面完整性破壞,固定不易,是最難處理的骨折之一[1]。目前多主張及早手術(shù)解剖復(fù)位,堅強內(nèi)固定及早期功能鍛煉。我院于2006年1月至2010年 12月采用重建鎖定雙鋼板結(jié)合可吸收材料治療成人肱骨髁間 C型骨折30例,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例,男性18例,女性12例;年齡22～72歲,平均40歲。致傷原因：摔傷8例,交通事故15例,墜落傷 7例。其中開放性骨折3例,閉合性骨折27例。骨折按AO/ASIF分型,C1型5例,C2型18例,C3型7例,合并尺神經(jīng)不完全損傷2例,橈神經(jīng)損傷1例,急診手術(shù) 3例,其余均在傷后 3～7 d內(nèi)完成。內(nèi)固定材料為重建鎖定鈦板、可吸收螺釘及可吸收縫線。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用臂叢麻醉或全身麻醉,取仰臥位,患肢屈于胸前,在氣囊止血帶下進(jìn)行。切口取肘后方正中縱形“S”形切口,采用經(jīng)尺骨鷹嘴“V”形截骨入路,向內(nèi)外側(cè)游離皮瓣至肱骨內(nèi)外上髁,顯露并游離尺神經(jīng),加以保護(hù)。按手術(shù)預(yù)先設(shè)計,用直徑 2 mm的鉆頭距尺骨鷹嘴遠(yuǎn)端 30～50 mm處尺骨干橫向鉆孔,以備張力帶可吸收線孔。于尺骨鷹嘴后方肱三頭肌肌腱附著點作一10mm的縱向切口達(dá)骨質(zhì),用相應(yīng)直徑和長度鉆頭自尺骨鷹嘴后方向尺骨內(nèi)軸向鉆孔,備作可吸收螺釘孔。經(jīng)尺骨鷹嘴“V”形截骨入路,我們均采用尖端在遠(yuǎn)端的多平面“V”形截骨,并加以改良,將帶肱三頭肌肌腱的鷹嘴骨塊提取,于肱三頭肌外緣與肱橈肌間隙向上游離,向內(nèi)側(cè)牽開,肱骨遠(yuǎn)端骨折得以良好顯露。對于肱骨髁間骨折先行髁間部位的骨折固定,尤其是重建肱骨滑車和肱骨小頭。對于C3型骨折去除影響固定的小關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊,若有骨缺損,用自體髂骨塊填充,采用尺骨滑車切跡的寬度間接衡量復(fù)位情況,復(fù)位后用克氏針做臨時固定,位置滿意后用 1～2枚直徑3.5mm松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘貫穿固定髁間骨折,使之成為髁上骨折,然后按髁上骨折處理。將 2枚重建鎖定鋼板置于肱骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)及內(nèi)側(cè)髁,盡量保持兩鋼板間呈垂直放置,以增加穩(wěn)定性,最后將“V”形截骨的鷹嘴骨塊復(fù)位,經(jīng)尺骨鷹嘴后方釘孔擰入相應(yīng)可吸收螺釘,用可吸收線兩次貫穿尺骨骨干骨孔與可吸收螺釘尾部呈 2道“8”字交叉于骨折部,形成張力帶,收緊可吸收線,擰緊螺釘,保證截骨處的解剖復(fù)位和堅強的抗張力。術(shù)中根據(jù)情況予前置尺神經(jīng),避免對尺神經(jīng)的機械刺激和瘢痕黏連卡壓,對合并神經(jīng)損傷者作相應(yīng)探查處理。

1.3 術(shù)后處理 應(yīng)用脫水劑及抗生素 3～5 d,常規(guī)予口服扶他林等非甾體類藥物3周,術(shù)后予石膏托功能位外固定,如固定可靠,48h內(nèi)間斷去除石膏進(jìn)行被動活動,2周后去除石膏外固定,行主動功能鍛煉,8周后進(jìn)行抗阻力伸肘運動。術(shù)后定期隨訪復(fù)查X線片,了解骨折穩(wěn)定性及愈合情況。

2 結(jié) 果

本組 30例患者均獲隨訪,時間 12～36個月,平均 12個月,骨折全部愈合,愈合時間 2.6～6.0個月,平均 3.2個月。根據(jù)改良 Cassebaum評分系統(tǒng)[2]對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定,優(yōu)11例,良14例,可5例,優(yōu)良率80.3%。1例術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)牽拉傷,經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療恢復(fù),1例術(shù)后5個月出現(xiàn)異位骨化,但肘關(guān)節(jié)功能未受影響。無骨不連,無內(nèi)固定物松動和斷裂,無皮膚感染壞死。

3 討 論

肱骨髁間 C型骨折為累及肘關(guān)節(jié)的嚴(yán)重創(chuàng)傷,解剖復(fù)位,堅強內(nèi)固定和早期的功能鍛煉是治療肱骨髁間骨折,恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能三大要素。術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備,根據(jù)影像學(xué)檢查,特別是CT三維重建,明確手術(shù)方式及內(nèi)固定方案。

3.1 手術(shù)入路的選擇 本組患者均采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路,該術(shù)式具有操作簡便、安全、顯露充分、保護(hù)肘前軟組織、肱三頭肌及側(cè)副韌帶優(yōu)點[3]。我們體會經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路,可以很好地顯露肱骨遠(yuǎn)端全貌,有利于肱骨髁間骨折關(guān)節(jié)面的重建,尤其適用于 C3型骨折,可以直視下進(jìn)行骨折塊的復(fù)位與固定,避免了因切斷肱三頭肌而造成的斷面滲血、腫脹、纖維化及周圍組織黏連,從而減少術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。此外,斷面在骨組織未切斷腱性組織,將腱性間愈合變?yōu)楣桥c骨之間愈合,避開了腱性組織在術(shù)后2～3周自然愈合階段的連接脆弱期。截骨后采用可吸收張力帶固定方式,利于早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)中我們采用尖端在遠(yuǎn)端的多平面“V”形截骨,因截骨接觸面廣泛,固定后側(cè)方移位傾向小,術(shù)后不愈合的可能性較小,截骨時雖破壞了關(guān)節(jié)面,但隨訪結(jié)果對骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生沒有明顯影響。同時我們將游離肱三頭肌內(nèi)外側(cè)緣改良為將肱三頭肌外緣與肱橈肌間隙向上游離,向內(nèi)側(cè)牽開,避免了對尺橈神經(jīng)的牽拉損傷及過多肌肉組織剝離。

3.2 重建鎖定雙鋼板的優(yōu)勢 肱骨髁間 C型骨折無論采用何種固定方式,復(fù)位應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：a)恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)的完整性和關(guān)節(jié)面的平整。b)恢復(fù)鷹嘴窩、冠狀窩及橈骨窩的解剖形態(tài)。c)恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端前傾角。對肱骨髁間C型骨折,往往需要重建肱骨滑車及小頭,將內(nèi)外髁盡可能解剖復(fù)位,其中關(guān)節(jié)內(nèi)部分修復(fù)程度將直接影響肘關(guān)節(jié)功能,而干骺端固定是決定固定穩(wěn)定與否重要因素。我們體會肱骨髁間C型骨折,常遇到骨折塊旋轉(zhuǎn)分離移位,加上肱骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)較薄,兩側(cè)髁部為松質(zhì)骨,前后分別有冠狀窩和鷹嘴窩,傳統(tǒng)的克氏針、螺絲釘及普通鋼板,術(shù)中塑形較困難,且難以提供有效內(nèi)固定,無法進(jìn)行早期功能鍛煉。而“Y”型鋼板設(shè)計特殊性,使其固定位于一個平面,固定強度相對差[4],鋼板上下左右位移范圍有限,安放過低,可能進(jìn)入鷹嘴窩,影響肘關(guān)節(jié)伸直。我們認(rèn)為重建鎖定鋼板術(shù)中可以較易塑形,使其適合骨折端的弧度,同時螺釘與接骨板鎖定后的釘板結(jié)構(gòu)形成一種內(nèi)支架固定機制,不通過鋼板和骨的加壓摩擦力來維持穩(wěn)定性,對局部血液循環(huán)影響小,既能提供良好的把持力及角穩(wěn)定功能,有更好的整體穩(wěn)定性,又有利骨折愈合。術(shù)中將外側(cè)鋼板置于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱橈背側(cè)平坦骨面上,內(nèi)側(cè)鋼板置于內(nèi)側(cè)髁骨嵴上,兩塊鋼板互成90°垂直安置,重建了由內(nèi)外柱及滑車構(gòu)成的等邊三角形結(jié)構(gòu),在力學(xué)上最為合理[5],有最大的固定強度和抗疲勞特性,滿足早期功能鍛煉的需要。但應(yīng)指出對鎖定鋼板過多塑形,可能導(dǎo)致鎖定螺紋孔變形無法達(dá)到鎖定目的。

3.3 可吸收材料的應(yīng)用 本組患者我們對重建肱骨滑車及小頭部分采用了可吸收螺釘內(nèi)固定,而尺骨鷹嘴截骨固定均采用可吸收張力帶固定。尺骨鷹嘴截骨一般使用克氏針張力帶固定,但克氏針尾端向前彎曲的鉤壓迫肱三頭肌,往往造成肘關(guān)節(jié)伸直功能受限。可吸收螺釘其成分為左旋乳酸,具有良好的組織相容性,其抗彎和抗剪切的強度為松質(zhì)骨的20～30倍,植入體內(nèi) 2 h后發(fā)生徑向膨脹及縱向收縮,從而產(chǎn)生自動加壓作用。隨骨折愈合而逐漸被吸收,可吸收線是乙交脂與丙交脂的共聚物,組織反應(yīng)低,植入2周后強度仍保留原線強度 50%以上,30d后強度消失并開始大量吸收。臨床應(yīng)用表明可吸收螺釘符合人體生理,對局部組織刺激少,具有無需二次手術(shù)取除、避免應(yīng)力遮擋等優(yōu)點[6]。術(shù)中我們將可吸收線繞于螺釘尾部,潛行肱三頭肌肌腱下,縫套于釘尾,確保鷹嘴后無堅硬隆突,避免術(shù)后局部觸痛[7],以最大限度減少尺骨鷹嘴截骨固定方式對肘關(guān)節(jié)伸直功能的影響。

3.4 術(shù)后康復(fù) 肱骨髁間骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練十分重要,直接影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本組患者尺骨鷹嘴截骨使用張力帶固定,術(shù)后予石膏托功能位外固定2周,使伸肘機制得到修復(fù)。48h內(nèi)間斷去除石膏進(jìn)行被動活動,去除石膏后逐漸開始自主屈肘及依靠重力作用被動伸肘,使肘關(guān)節(jié)恢復(fù)一定的活動度。6～8周前通過肘關(guān)節(jié)功能鍛煉儀進(jìn)行被動鍛煉,8周后進(jìn)行抗阻力伸肘運動,同時術(shù)后予口服扶他林等非甾體類藥物,不僅減輕功能鍛煉時疼痛,而且減少了異位骨化發(fā)生率。

我們認(rèn)為經(jīng)尺骨鷹嘴“V”形截骨入路,重建鎖定雙鋼板結(jié)合可吸收材料內(nèi)固定,具有解剖復(fù)位,固定牢靠,有利于早期功能鍛煉優(yōu)點,肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能恢復(fù)良好。

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