任世祥,林源,張博

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院骨科,北京 100020)

肩鎖關節(jié)脫位絕大多數(shù)是直接暴力損傷的結果,約占全身骨折脫位的 4.40%～5.98%[1]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,一些新的內固定應用于臨床,我院自2010年1月至2011年6月采用 TightRope重建喙鎖韌帶治療 RockwoodⅢ型急性肩鎖關節(jié)脫位 11例,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 RockwoodⅢ型急性肩鎖關節(jié)脫位患者11例,男6例,女5例;年齡23～55歲,平均38.2歲。其中車禍傷 7例,高處墜落傷 2例,跌倒摔傷2例。受傷后至手術時間為 0～7d,平均(3.2±1.5)d。

1.2 手術要點 采用頸叢加肌間溝臂叢麻醉,沙灘椅位,頭轉向健側,標記肩峰、肩鎖關節(jié)和喙突。在喙突外側對應處做縱行切口,長約2cm,鈍性分離皮下組織,沿三角肌內側緣達喙突根部位置。在鎖骨對應處做1.5 cm的橫行切口(距肩鎖關節(jié)約3.5 cm),顯露鎖骨。安置TightRope導向器,用2 mm直徑導向針經(jīng)鎖骨向喙突基底部鉆孔,C型臂X線機透視確認位置良好后,用4.0 mm空心鉆擴孔。在牽引導絲引導下,安放 TightRope,方形紐扣固定于喙突下方。外展上舉肩關節(jié),下壓鎖骨使肩鎖關節(jié)復位,收緊 FiberWire線環(huán),透視檢查肩鎖關節(jié)復位良好后打結。術后吊帶制動2周,2周后肩關節(jié)不持重活動,前屈不超過60°,6周后開始不持重完全范圍活動,3個月正常持重。

1.3 療效判斷標準 術后功能恢復按照 Karlsson療效評價標準進行評價[2],優(yōu)：無疼痛,肌力正常,肩關節(jié)可自由活動, X線片肩鎖關節(jié)復位較好,間隙小于5mm。良：微痛,肌力正常,肩關節(jié)活動范圍 90°～180°,X線片肩鎖關節(jié)間隙 5～10 mm。差：疼痛,肌力不佳,肩活動范圍小于90°,X線片肩鎖關節(jié)仍脫位。

2 結 果

本組手術切口平均 3.5 cm,平均手術時間 1.1 h,術中平均出血85 mL。所有患者隨訪3～12個月,其中1例患者術后1周時鎖骨端紐扣滑脫,經(jīng)再次重建,未發(fā)現(xiàn)再脫位。術后功能恢復情況按Karlsson療效評價標準進行功能評價,優(yōu)8例,良3例。

3 討 論

肩鎖關節(jié)脫位是由于外力撞擊造成喙鎖韌帶和喙肩韌帶以及肩鎖韌帶斷裂而致肩鎖關節(jié)囊撕裂,鎖骨由于胸鎖乳突肌的牽引力量向上脫位。手術治療 RookwoodⅢ～Ⅵ型急性肩鎖關節(jié)脫位已經(jīng)是廣大骨科醫(yī)師普遍看法[3]。

3.1 手術方法的選擇 內固定的作用是暫時替代喙肩和喙鎖韌帶的作用以維持其垂直方向的穩(wěn)定,持久穩(wěn)定性仍然需要靠修復喙肩和喙鎖韌帶來提供,尤其是喙鎖韌帶[4]。Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位實質上是由于喙鎖韌帶斷裂導致的,重建喙鎖韌帶維持肩鎖關節(jié)在垂直方向的穩(wěn)定性,最終使喙鎖韌帶瘢痕愈合,達到肩鎖關節(jié)的生物學穩(wěn)定。肩鎖關節(jié)脫位內固定方法很多,克氏針內固定限制了肩鎖關節(jié)的微動,常引起肩關節(jié)僵硬和疼痛。鉤鋼板的鉤端在肩峰下關節(jié)囊外摩擦形成滑囊、炎性介質堆積等,產生異物感及疼痛感,并限制肩關節(jié)外展活動。鎖骨和喙突之間捆綁鋼絲粗絲線、可吸收聚酯縫合線,或是在鎖骨和喙突之間用拉力螺釘或記憶合金固定器維持其復位[5],但都需充分暴露剝離周圍軟組織,臨床上操作要求高、損傷大、出血量多。 Struhl等[6]介紹了雙Endobutton技術修復肩鎖關節(jié)完全脫位,提出了新的重建方法。我們應用TightRope重建喙鎖韌帶是在雙Endobutton技術的基礎上有了更進一步的改進。

3.2 TightRope特點和優(yōu)勢 a)手術切口小,手術時間短,術中平均出血少,操作簡單,更符合微創(chuàng)原則。b)肩鎖關節(jié)屬于微動關節(jié),TightRope可提供非剛性固定,與傳統(tǒng)切開復位內固定相比較更加符合生物力學原則。c)TightRope紐扣及FiberWire線環(huán)生物相容性好,強度大,最大拉伸強度為(1 345±179)N,遠遠超過喙鎖韌帶的拉伸強度(578±111) N[6]。d)TightRope固定袢安放位置合適,向下的分力足以維持垂直方向的穩(wěn)定性[7],可提供早期機械穩(wěn)定性,為韌帶愈合和瘢痕形成提供條件。e)閉合袢可以避免打結滑脫的弊端,而且非剛性固定,允許肩鎖關節(jié)的旋轉,符合肩鎖關節(jié)微動的生物特性。f)本技術不用再次取出內固定物,能減輕患者痛苦和經(jīng)濟壓力。

3.3 注意問題 a)骨道的定位十分關鍵,鎖骨定位點選擇距離肩鎖關節(jié)約 35 mm,鎖骨前后距離的中點,不建議過于偏前或偏后,喙突定位點在基底中部,術中避免喙突骨折。b)保持鎖骨和喙突骨道方向一致性,避免 FiberWire折疊對骨道形成切割。c)術后不宜早期負重功能練習,避免 FiberWire對骨道切割造成手術失敗。d)對年齡較大骨質疏松患者不建議行此手術應選用切開復位內固定。

總而言之,對于肩鎖關節(jié)脫位,在保證復位穩(wěn)定的前提下,要盡可能避免加重軟組織損傷,盡早進行功能鍛煉,才能獲得理想的治療效果。采用 TightRope固定法具有創(chuàng)傷小、操作簡易、患肩關節(jié)功能恢復好等優(yōu)點,是治療肩鎖關節(jié)脫位有效的方法之一。但該技術臨床應用時間短,隨訪時間有限,有待進一步觀察長期療效。

[1] 謝寧,茍三懷,劉巖,等.肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨骨折 [J].中國矯形外科雜志,2002,10(5)：1292-1294.

[2] Karlsson J, Arnarson H, Sigurjonsson K. Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromio ligament transfer J[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1)：8-11.

[3] Rollo J,Raghunath J,Porter K.Injuries of the acrom ioclavicular joint and current treatment options[J]. Trauma,2005,7(4)：217-223.

[4] Laprade RF,Hilger B.Cora cocLavicular ligament reconstruction using a semitendinosus graft for failed acromioclavicularseparation surgery[J].Arthroscopy,2005,21(5)：1277.

[5] 陳愛民,侯春林,茍三懷,等.生物聚酯韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位或鎖骨外端骨折[J].中華外科雜志,1998, 36(2)：96-98.

[6] StruhlS.Double Endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations[J]. Tech Shoulder Elbow Surg,2007,8(4)：175-179.

[7] 張峻,唐堅,王友,等.帶袢鋼板治療肩鎖關節(jié)完全性脫位的療效及其影響因素[J].臨床骨科雜志,2011, 14(5)：535-538.