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        我的臨床筆談(十四)

        2012-04-12 17:00:06那開(kāi)憲
        首都食品與醫(yī)藥 2012年5期
        關(guān)鍵詞:心尖心肌病心動(dòng)圖

        文◎那開(kāi)憲

        熱愛(ài)自己的工作

        小鄒醫(yī)生,2005年畢業(yè)于江西某醫(yī)科大學(xué),由于當(dāng)?shù)毓ぷ鞑缓冒才?,于是決定和幾個(gè)同學(xué)一起到北京謀求發(fā)展,并通過(guò)朋友的介紹應(yīng)聘到北京市朝陽(yáng)區(qū)某一級(jí)醫(yī)院工作。該醫(yī)院是我們心臟中心定點(diǎn)支持的醫(yī)院,因此,我們接觸的機(jī)會(huì)較多。小鄒十分珍惜這份工作。這幾年,他利用一切可以利用的時(shí)間聽(tīng)北京醫(yī)學(xué)會(huì)、區(qū)衛(wèi)生局或我們醫(yī)院組織的臨床理論課。我們每周到他們醫(yī)院查房,他均利用自己的休息時(shí)間或倒班來(lái)參加查房。短短幾年間,和他一起來(lái)的同學(xué)都離開(kāi)了醫(yī)院,從事藥品銷售工作,有人還買了房子和汽車。他的朋友曾給他幾次合作機(jī)會(huì),他都拒絕了。

        一天,小鄒來(lái)找我,要求我去會(huì)診病房的一個(gè)患者。他說(shuō),這個(gè)病人有高血壓,曾去過(guò)許多醫(yī)院(包括三甲醫(yī)院)就診,均診斷高血壓、冠心病。這個(gè)患者的心電圖和一般冠心病患者的心電圖不一樣,他查看了書,并上網(wǎng)查詢,他推斷患者患的是心尖肥厚性心肌病。于是,我隨小鄒去病房查看患者。該患者為男性,62歲,既往有高血壓史4年,最高達(dá)150/90mmHg,有高血脂病史多年,無(wú)糖尿病病史。于4年前出現(xiàn)發(fā)作性胸悶伴心前區(qū)隱痛,多與情緒激動(dòng)有關(guān),每次胸痛發(fā)作持續(xù)10~20min,休息及含服硝酸甘油后癥狀緩解。曾于多家醫(yī)院住院治療,做過(guò)多種心臟檢查(因害怕,未做冠狀動(dòng)脈造影),診斷“高血壓、冠心病”。我檢查完患者后,細(xì)致分析了患者的心電圖,發(fā)現(xiàn):不論患者心絞痛發(fā)生與否,其心電圖均無(wú)動(dòng)態(tài)變化,均表現(xiàn)為竇性心律, I、aVL、V3~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低>0.05mv。TV3~V5導(dǎo)聯(lián),T波對(duì)稱性深倒置、頂尖、倒置T波>1.0mv,酷似“冠狀T波”,TV4(1.7mv)>TV5(1.5mv)>TV3(1.2mv),左胸前導(dǎo)聯(lián)R波異常增高,RV4>RV5>RV3。心臟超聲心動(dòng)圖示:各房室腔徑尚正常,主動(dòng)脈稍寬,肺動(dòng)脈不增寬;室間隔及左室后壁均增厚,二者運(yùn)動(dòng)尚協(xié)調(diào),呈逆向運(yùn)動(dòng)。未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。我看完所有的檢查后十分同意小鄒醫(yī)生的看法,此患者除患高血壓外,還患有心尖肥厚性心肌病?;诨鶎有呐K超聲心動(dòng)圖儀的性能狀況考慮,建議患者到我們醫(yī)院作進(jìn)一步檢查。在征得患者及家屬同意后,我們?yōu)榛颊咦髁诵呐K彩色超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影術(shù),結(jié)果均符合心尖肥厚性心肌病診斷。

        今年初,小鄒由于勤奮努力及對(duì)事業(yè)的追求,已被醫(yī)院提升為內(nèi)科主任。

        這個(gè)事例告訴我們:既然我們選擇了一個(gè)行業(yè),就應(yīng)該熱愛(ài)它,認(rèn)真地去對(duì)待它,并為它去付出努力。從心尖肥厚性心肌病這個(gè)例子可以清楚看到,小鄒正因?yàn)闊釔?ài)這個(gè)職業(yè),并滿懷熱情去為它付出,為了患者,敢于去向一些大醫(yī)院挑戰(zhàn)。心尖肥厚型心肌病(AHCM)是肥厚性心肌病的一個(gè)亞型,以向心性的心尖部心肌肥厚為特征。由于患者的心電圖左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大的倒置T波,貌似“冠狀T波”(TV3~V5,倒置T≥10mm ),伴ST段壓低,左室高電壓,臨床上伴有心絞痛或不典型胸痛,易被誤診為冠心病、高血壓心臟病等。心臟超聲檢查對(duì)肥厚性心肌病的診斷有重要價(jià)值,能檢出心肌肥厚的部位及程度。普通心臟超聲檢查由于普通長(zhǎng)軸心臟掃描不能清楚地顯示心尖部而易漏診,而采用心臟多普勒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)合心尖四腔心及心尖兩腔心長(zhǎng)軸切面掃描則能清楚地顯示心尖部心肌肥厚。

        恐懼是憑空想象出來(lái)的

        張醫(yī)生幾年前博士畢業(yè)后到腫瘤科工作。她工作努力、認(rèn)真、好學(xué),但是性格十分內(nèi)向。前不久,張醫(yī)生收治了一位來(lái)自外地農(nóng)村的胃癌患者。此患者只有17歲,家里人為了給患者治病,賣掉了家中的豬、羊及一間房子。手術(shù)中,張醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者胃癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移,無(wú)奈只能關(guān)腹。由于患者無(wú)力負(fù)擔(dān)化療藥物費(fèi)用,只能進(jìn)行姑息治療。為此,張醫(yī)生感到十分無(wú)助。每當(dāng)她去查房時(shí),看到患者眼里那種恐懼和渴望的眼神,看到患者父母絕望的神色,深感內(nèi)疚。此后,在給其他腫瘤患者做手術(shù)時(shí),眼前就立即浮現(xiàn)出那位胃癌患者及其父母的眼神。于是,她的手就開(kāi)始發(fā)抖,不得不終止做手術(shù)。這種情況越來(lái)越嚴(yán)重,最后,她不得不放棄外科醫(yī)生的工作。對(duì)此,他們科室十分重視,經(jīng)常找她聊天,開(kāi)導(dǎo)她,讓她面對(duì)現(xiàn)實(shí),樹(shù)立戰(zhàn)勝自我的信心,并請(qǐng)心理科醫(yī)生一起對(duì)她進(jìn)行心理及放松治療。最后,經(jīng)過(guò)大家的努力,她終于克服了恐懼感,又重新拿起了手術(shù)刀。

        這個(gè)事例告訴我們:張醫(yī)生患的是恐懼癥。而張醫(yī)生處于恐懼狀態(tài),恐懼癥狀只有第一次是由于焦慮導(dǎo)致的,以后恐懼的對(duì)象都是記憶中的那種情境,不是客觀事物,是憑空想象出來(lái)的,不是真實(shí)的事情。

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