北京中醫(yī)醫(yī)院（100010）孟嫣

中醫(yī)認(rèn)為白血病是正氣不足，包括先天與后天，感受毒熱之邪侵襲，由表入里致臟腑受邪，侵入血液，伏于骨髓，耗傷氣血陰精，則出現(xiàn)體倦乏力、面色無華、形體漸瘦等癥狀；毒邪入里，內(nèi)熱熏蒸，熱傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，則致衄血紫斑的出血證；正氣不足，邪毒侵襲營血，血熱熾盛，則見高熱不退；情志不疏，肝脾不和，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，致氣血瘀痰凝結(jié)，日久耗陰傷液，邪熱熾盛，迫血妄行，造成出血[1][2]。

在白血病發(fā)病過程中，正邪分爭貫其始終。若毒熱之邪由盛而衰，正氣由虛而漸復(fù)，則疾病得以緩解；若邪盛正虛，營陰內(nèi)耗，而致陰虛，最后導(dǎo)致陰陽離絕而死亡。氣陰兩虛是白血病的發(fā)病內(nèi)因；熱毒內(nèi)盛，邪毒傷血、瘀血內(nèi)阻是白血病病機(jī)變化過程，本虛標(biāo)實(shí)是它的特點(diǎn)。

柯老認(rèn)為白血病病初以邪盛為主，治療應(yīng)以祛邪為主，兼以扶正（清熱解毒，涼血滋陰）；化療取得緩解后的早期階段為邪消正虛，應(yīng)以扶正培本為主，輔以祛邪（益氣養(yǎng)陰，滋腎填精，清熱解毒）。

所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪氣所湊，其氣必虛”。正氣不足為病之根本，邪實(shí)瘀毒為病之標(biāo)?？吕险J(rèn)為白血病，病機(jī)關(guān)鍵是邪實(shí)，治療不外乎扶正祛邪，包括清熱解毒，活血祛瘀，扶正則以益氣養(yǎng)陰為主。中醫(yī)認(rèn)為急性白血病的發(fā)熱兼出血與內(nèi)傷發(fā)熱相似。

《虛勞熱候》[3]論陰虛發(fā)熱的病機(jī)說：“虛勞而熱者，是陰氣不足陽氣有余，故內(nèi)外生于熱，非邪氣從外來乘也?！薄秲?nèi)經(jīng)》即有關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱記載[4]，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》[5]說：“陰虛則內(nèi)熱”。如《虛勞客熱候》說：“虛勞之人，血?dú)馕⑷?，陰陽俱虛，勞則生熱，熱因勞而生”，指出了熱因勞生的特點(diǎn)。

王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》[6]談到瘀血發(fā)熱可表現(xiàn)為“身外涼，心里熱”、“晚發(fā)一陣熱”以及午后發(fā)熱等癥狀。如《醫(yī)門法律·虛勞論》[7]說：“血熱則新血不生，血瘀則榮虛，榮虛則發(fā)熱”。

柯老認(rèn)為白血病的病因是毒熱內(nèi)蘊(yùn)，病在骨髓，病位深；熱伏于骨髓，故治療上應(yīng)清熱解毒，涼血活血，祛除瘀血，同時(shí)發(fā)散血中的郁熱。白血病屬于溫?zé)岫拘?，侵入骨髓，如果正氣未傷，邪氣盛，主要以清熱涼血解毒的犀角地黃湯加減為主治其標(biāo)，邪熱得清。

正氣損傷則標(biāo)本兼治。后期，氣陰未復(fù)，養(yǎng)陰益氣不可忽視，要重用益氣養(yǎng)陰之品。柯老強(qiáng)調(diào)治療白血病扶正祛邪要貫穿始終。邪實(shí)當(dāng)清，正虛當(dāng)扶，標(biāo)本兼顧。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，以整體辨證為基礎(chǔ)，體現(xiàn)了柯老整體論治的原則。

在急性期表現(xiàn)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)為主的，以清熱解毒為主，佐以補(bǔ)益氣血。在化療后緩解期，則以扶正為主，兼以祛邪，減輕化療毒副反應(yīng)。

清熱解毒常用藥為：龍葵、半枝蓮、山慈菇、貓爪草、壁虎化瘀散結(jié)，其中多數(shù)藥物藥理研究表明具有抗腫瘤作用。

益氣養(yǎng)陰血常用：黨參、太子參、生芪、云苓、白術(shù)、女貞子、人參、黃精、補(bǔ)骨脂等，伴有出血者加用大小薊、三七等涼血止血藥，藥理研究表明大多數(shù)補(bǔ)益藥具有提高機(jī)體免疫力的作用?；熎陂g可予六君子湯治療緩解胃腸反應(yīng)。

我認(rèn)為該病的預(yù)后不佳的主要原因是：①對于病程短，起病急，新病易治。內(nèi)傷難治，久病難治。如《癥因脈治·嗽血論》說：“外感咳血，壅于肺者易治；內(nèi)傷門損于肺者之難治也”；②與出血量的多少密切相關(guān)。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重癥；③與整體素質(zhì)有關(guān)。出血而伴有發(fā)熱、咳喘，脈數(shù)等癥者，一般病情較重。如《丹溪心法·吐血》[8]說：“諸見血，身熱脈大者難治，是火邪勝也；身涼脈靜者易治，是正氣復(fù)也”。《景岳全書·血證》[9]亦說：“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治。若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細(xì)為數(shù)，有熱不臥者死?！痹摬∮赏飧?、內(nèi)傷引起，而基本病機(jī)可以歸納為本虛標(biāo)實(shí)。毒熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀痰熱互結(jié)，兼有氣陰兩虛。證候的虛實(shí)方面，由火熱亢盛所致者屬實(shí)證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者屬虛證。治療以清熱解毒、化瘀散結(jié)、活血化瘀藥為主，內(nèi)熱是現(xiàn)象，血分熱毒內(nèi)伏，耗傷陰精是實(shí)質(zhì)。

病案舉例

李桂香，女，86歲

2011年3月4日第一次就診

主訴：乏力半年

現(xiàn)病史：在當(dāng)?shù)卦\為急性白血病，目前羥基脲1片/日，WBC24.45，Hb9.9，RBC3.3，血小板8.2萬。食欲差，脘部發(fā)堵，全身乏力，打呃不出，咽部有異物感，口發(fā)干，勉強(qiáng)喝水，皮膚起疹，紫色，盜汗，燥熱，胸中熱，大便日1行，小便泡沫多，舌質(zhì)紅，苔凈，脈細(xì)滑躁動，右脈芤滑。

既往史：無

藥敏史：否

體檢：神清，精神弱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心率71次/分，律齊，雜音（-），腹軟，雙下肢不腫。

輔助檢查：WBC24.45，Hb9.9，RBC3.33，血小板8.2萬

中醫(yī)診斷：乏力

證侯：熱毒雍盛，脾氣不足

西醫(yī)診斷：急性單核細(xì)胞白血病

中醫(yī)治療：涼血，清熱解毒，健脾和胃

處方：生地30g，鮮石斛20g，花粉20g，蓮心15g，半枝蓮30g，蛇舌草30g，大青葉30g，壁虎10g，白術(shù)12g，茯苓30g，半夏10g，元參20g，百合20g，三七面3g，河車30g，姜黃10g，砂仁10g，雞內(nèi)金10g，生甘草10g，荷梗10g，此方8付煎服。

2011年3月12日第二次就診，情況如下

體檢：口灼熱減，腹中仍熱，納食不香，全身乏力，皮疹略減，但腿部較紫，有痰，咳嗽無力，舌質(zhì)紅減，苔里白薄干，舌下脈粗。

輔助檢查：WBC14.06，淋巴33，血小板9.1萬，鏡下：中性10，淋巴34，單50%，中幼2%。

處理：前方改生地30g，石斛30g，元參30g，三七面6g，白術(shù)30g，加貓爪草50g，人工牛黃2.5g，6付煎服，以加強(qiáng)滋陰健脾清熱解毒之效。

2011年4月1日第三次就診，情況如下

體檢：感冒咳嗽好轉(zhuǎn)，胃堵已減，汗減，舌苔薄黃，尖邊略紅，有津液，舌下紫，脈細(xì)滑芤急。

輔助檢查：WBC11.47，單56.11，Hb7.9，RBC2.45，血小板11.15萬。

處理：前方加丹參30g，川芎15g，丹皮10g，全蟲10g，7付煎服。

2011年4月8日第四次就診，情況如下

體檢：現(xiàn)咳嗽，身熱，腹部發(fā)熱，體溫正常，口干，夜常思水，腹中堵悶，苔薄灰，脈左細(xì)滑尺弱。

輔助檢查：WBC10.27，Hb7.9，血小板11.5萬。

處理：前方加地骨皮30g，大腹皮12g，焦三仙各10g，山萸肉10g，14付煎服。

討論

中醫(yī)認(rèn)為白血病為正氣不足，先后天不足，加之外感毒邪所致，《內(nèi)經(jīng)》中說：邪之所湊，其氣必虛。正氣虛，導(dǎo)致外感，內(nèi)外合邪而致病。

患者第一次來就診主要采取，清熱解毒，涼血之法兼以健脾和胃；第二次就診加強(qiáng)了清熱解毒之功；第三次就加強(qiáng)了活血化瘀之功；第四次就診加強(qiáng)扶正之功，患者癥狀，化驗(yàn)均有所提高，取得了較滿意的療效。

柯老師認(rèn)為白血病主要是人體感受外邪，并與痰濕瘀熱等積結(jié)而成。因此造成治療困難，必須仔細(xì)分析病情，攻補(bǔ)適當(dāng)，才能取得較好的療效?；颊甙l(fā)病半年，發(fā)病早期毒邪入髓傷血，氣血虛兼瘀，治療以攻邪為主：蛇舌草30克，半枝蓮50克，龍葵30克，蛇霉30克，貓爪草100克，清熱解毒；肝脾大，治療應(yīng)活血化瘀，如丹參20克，全蟲10克，蜈蚣3條；若熱毒加重可加青黛，化瘀可加壁虎，久病氣虛可用生黃芪、太子參、人參；益氣健脾和胃加白術(shù)、山藥、雞內(nèi)金；陰虛加山萸肉、天冬、石斛。

急性白血病病因，溫?zé)岫拘?，邪?shí)正虛，病在骨髓病往深，熱毒伏于骨髓。治療應(yīng)清營透邪，涼血活血，涼血解毒。

本例患者，來診時(shí)化療后達(dá)緩解，邪實(shí)不很明顯，氣血兩虧，治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，清熱解毒，活血化瘀為輔。中藥補(bǔ)氣血養(yǎng)氣陰，扶助正氣，增加機(jī)體抗病能力，清熱解毒，活血化瘀，助清除邪毒?？吕险J(rèn)為中藥治療急慢性白血病有一定效果，尤其是改善全身癥狀，增強(qiáng)抗病能力，延長生命期，能為化療創(chuàng)造良好的條件。

綜上所述，對于白血病，治療上主中西結(jié)合治療，西醫(yī)化療以祛邪，中醫(yī)扶正以固本，若不能耐受化療者，中藥治療當(dāng)以“祛邪”、“扶正”兼顧。中藥既可改善血象，逆轉(zhuǎn)白血病多耐藥[10]，又能恢復(fù)骨髓功能，遠(yuǎn)能起到小化療作用，對改善患者體質(zhì)，緩解癥狀效果尤為顯著。