北京中醫(yī)醫(yī)院(100010)孟嫣
中醫(yī)認(rèn)為白血病是正氣不足,包括先天與后天,感受毒熱之邪侵襲,由表入里致臟腑受邪,侵入血液,伏于骨髓,耗傷氣血陰精,則出現(xiàn)體倦乏力、面色無華、形體漸瘦等癥狀;毒邪入里,內(nèi)熱熏蒸,熱傷脈絡(luò),迫血妄行,血溢脈外,則致衄血紫斑的出血證;正氣不足,邪毒侵襲營血,血熱熾盛,則見高熱不退;情志不疏,肝脾不和,脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,致氣血瘀痰凝結(jié),日久耗陰傷液,邪熱熾盛,迫血妄行,造成出血[1][2]。
在白血病發(fā)病過程中,正邪分爭貫其始終。若毒熱之邪由盛而衰,正氣由虛而漸復(fù),則疾病得以緩解;若邪盛正虛,營陰內(nèi)耗,而致陰虛,最后導(dǎo)致陰陽離絕而死亡。氣陰兩虛是白血病的發(fā)病內(nèi)因;熱毒內(nèi)盛,邪毒傷血、瘀血內(nèi)阻是白血病病機(jī)變化過程,本虛標(biāo)實(shí)是它的特點(diǎn)。
柯老認(rèn)為白血病病初以邪盛為主,治療應(yīng)以祛邪為主,兼以扶正(清熱解毒,涼血滋陰);化療取得緩解后的早期階段為邪消正虛,應(yīng)以扶正培本為主,輔以祛邪(益氣養(yǎng)陰,滋腎填精,清熱解毒)。
所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”、“邪氣所湊,其氣必虛”。正氣不足為病之根本,邪實(shí)瘀毒為病之標(biāo)??吕险J(rèn)為白血病,病機(jī)關(guān)鍵是邪實(shí),治療不外乎扶正祛邪,包括清熱解毒,活血祛瘀,扶正則以益氣養(yǎng)陰為主。中醫(yī)認(rèn)為急性白血病的發(fā)熱兼出血與內(nèi)傷發(fā)熱相似。
《虛勞熱候》[3]論陰虛發(fā)熱的病機(jī)說:“虛勞而熱者,是陰氣不足陽氣有余,故內(nèi)外生于熱,非邪氣從外來乘也?!薄秲?nèi)經(jīng)》即有關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱記載[4],《素問·調(diào)經(jīng)論篇》[5]說:“陰虛則內(nèi)熱”。如《虛勞客熱候》說:“虛勞之人,血?dú)馕⑷?,陰陽俱虛,勞則生熱,熱因勞而生”,指出了熱因勞生的特點(diǎn)。
王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》[6]談到瘀血發(fā)熱可表現(xiàn)為“身外涼,心里熱”、“晚發(fā)一陣熱”以及午后發(fā)熱等癥狀。如《醫(yī)門法律·虛勞論》[7]說:“血熱則新血不生,血瘀則榮虛,榮虛則發(fā)熱”。
柯老認(rèn)為白血病的病因是毒熱內(nèi)蘊(yùn),病在骨髓,病位深;熱伏于骨髓,故治療上應(yīng)清熱解毒,涼血活血,祛除瘀血,同時(shí)發(fā)散血中的郁熱。白血病屬于溫?zé)岫拘?,侵入骨髓,如果正氣未傷,邪氣盛,主要以清熱涼血解毒的犀角地黃湯加減為主治其標(biāo),邪熱得清。
正氣損傷則標(biāo)本兼治。后期,氣陰未復(fù),養(yǎng)陰益氣不可忽視,要重用益氣養(yǎng)陰之品。柯老強(qiáng)調(diào)治療白血病扶正祛邪要貫穿始終。邪實(shí)當(dāng)清,正虛當(dāng)扶,標(biāo)本兼顧。根據(jù)“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則,以整體辨證為基礎(chǔ),體現(xiàn)了柯老整體論治的原則。
在急性期表現(xiàn)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)為主的,以清熱解毒為主,佐以補(bǔ)益氣血。在化療后緩解期,則以扶正為主,兼以祛邪,減輕化療毒副反應(yīng)。
清熱解毒常用藥為:龍葵、半枝蓮、山慈菇、貓爪草、壁虎化瘀散結(jié),其中多數(shù)藥物藥理研究表明具有抗腫瘤作用。
益氣養(yǎng)陰血常用:黨參、太子參、生芪、云苓、白術(shù)、女貞子、人參、黃精、補(bǔ)骨脂等,伴有出血者加用大小薊、三七等涼血止血藥,藥理研究表明大多數(shù)補(bǔ)益藥具有提高機(jī)體免疫力的作用?;熎陂g可予六君子湯治療緩解胃腸反應(yīng)。
我認(rèn)為該病的預(yù)后不佳的主要原因是:①對于病程短,起病急,新病易治。內(nèi)傷難治,久病難治。如《癥因脈治·嗽血論》說:“外感咳血,壅于肺者易治;內(nèi)傷門損于肺者之難治也”;②與出血量的多少密切相關(guān)。出血量少者病輕,出血量多者病重,甚至形成氣隨血脫的危急重癥;③與整體素質(zhì)有關(guān)。出血而伴有發(fā)熱、咳喘,脈數(shù)等癥者,一般病情較重。如《丹溪心法·吐血》[8]說:“諸見血,身熱脈大者難治,是火邪勝也;身涼脈靜者易治,是正氣復(fù)也”。《景岳全書·血證》[9]亦說:“凡失血等證,身熱脈大者難治,身涼脈靜者易治。若喘咳急而上氣逆,脈見弦緊細(xì)為數(shù),有熱不臥者死?!痹摬∮赏飧?、內(nèi)傷引起,而基本病機(jī)可以歸納為本虛標(biāo)實(shí)。毒熱內(nèi)蘊(yùn),瘀痰熱互結(jié),兼有氣陰兩虛。證候的虛實(shí)方面,由火熱亢盛所致者屬實(shí)證;由陰虛火旺及氣虛不攝所致者屬虛證。治療以清熱解毒、化瘀散結(jié)、活血化瘀藥為主,內(nèi)熱是現(xiàn)象,血分熱毒內(nèi)伏,耗傷陰精是實(shí)質(zhì)。
病案舉例
李桂香,女,86歲
2011年3月4日第一次就診
主訴:乏力半年
現(xiàn)病史:在當(dāng)?shù)卦\為急性白血病,目前羥基脲1片/日,WBC24.45,Hb9.9,RBC3.3,血小板8.2萬。食欲差,脘部發(fā)堵,全身乏力,打呃不出,咽部有異物感,口發(fā)干,勉強(qiáng)喝水,皮膚起疹,紫色,盜汗,燥熱,胸中熱,大便日1行,小便泡沫多,舌質(zhì)紅,苔凈,脈細(xì)滑躁動,右脈芤滑。
既往史:無
藥敏史:否
體檢:神清,精神弱,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕羅音,心率71次/分,律齊,雜音(-),腹軟,雙下肢不腫。
輔助檢查:WBC24.45,Hb9.9,RBC3.33,血小板8.2萬
中醫(yī)診斷:乏力
證侯:熱毒雍盛,脾氣不足
西醫(yī)診斷:急性單核細(xì)胞白血病
中醫(yī)治療:涼血,清熱解毒,健脾和胃
處方:生地30g,鮮石斛20g,花粉20g,蓮心15g,半枝蓮30g,蛇舌草30g,大青葉30g,壁虎10g,白術(shù)12g,茯苓30g,半夏10g,元參20g,百合20g,三七面3g,河車30g,姜黃10g,砂仁10g,雞內(nèi)金10g,生甘草10g,荷梗10g,此方8付煎服。
2011年3月12日第二次就診,情況如下
體檢:口灼熱減,腹中仍熱,納食不香,全身乏力,皮疹略減,但腿部較紫,有痰,咳嗽無力,舌質(zhì)紅減,苔里白薄干,舌下脈粗。
輔助檢查:WBC14.06,淋巴33,血小板9.1萬,鏡下:中性10,淋巴34,單50%,中幼2%。
處理:前方改生地30g,石斛30g,元參30g,三七面6g,白術(shù)30g,加貓爪草50g,人工牛黃2.5g,6付煎服,以加強(qiáng)滋陰健脾清熱解毒之效。
2011年4月1日第三次就診,情況如下
體檢:感冒咳嗽好轉(zhuǎn),胃堵已減,汗減,舌苔薄黃,尖邊略紅,有津液,舌下紫,脈細(xì)滑芤急。
輔助檢查:WBC11.47,單56.11,Hb7.9,RBC2.45,血小板11.15萬。
處理:前方加丹參30g,川芎15g,丹皮10g,全蟲10g,7付煎服。
2011年4月8日第四次就診,情況如下
體檢:現(xiàn)咳嗽,身熱,腹部發(fā)熱,體溫正常,口干,夜常思水,腹中堵悶,苔薄灰,脈左細(xì)滑尺弱。
輔助檢查:WBC10.27,Hb7.9,血小板11.5萬。
處理:前方加地骨皮30g,大腹皮12g,焦三仙各10g,山萸肉10g,14付煎服。
討論
中醫(yī)認(rèn)為白血病為正氣不足,先后天不足,加之外感毒邪所致,《內(nèi)經(jīng)》中說:邪之所湊,其氣必虛。正氣虛,導(dǎo)致外感,內(nèi)外合邪而致病。
患者第一次來就診主要采取,清熱解毒,涼血之法兼以健脾和胃;第二次就診加強(qiáng)了清熱解毒之功;第三次就加強(qiáng)了活血化瘀之功;第四次就診加強(qiáng)扶正之功,患者癥狀,化驗(yàn)均有所提高,取得了較滿意的療效。
柯老師認(rèn)為白血病主要是人體感受外邪,并與痰濕瘀熱等積結(jié)而成。因此造成治療困難,必須仔細(xì)分析病情,攻補(bǔ)適當(dāng),才能取得較好的療效?;颊甙l(fā)病半年,發(fā)病早期毒邪入髓傷血,氣血虛兼瘀,治療以攻邪為主:蛇舌草30克,半枝蓮50克,龍葵30克,蛇霉30克,貓爪草100克,清熱解毒;肝脾大,治療應(yīng)活血化瘀,如丹參20克,全蟲10克,蜈蚣3條;若熱毒加重可加青黛,化瘀可加壁虎,久病氣虛可用生黃芪、太子參、人參;益氣健脾和胃加白術(shù)、山藥、雞內(nèi)金;陰虛加山萸肉、天冬、石斛。
急性白血病病因,溫?zé)岫拘?,邪?shí)正虛,病在骨髓病往深,熱毒伏于骨髓。治療應(yīng)清營透邪,涼血活血,涼血解毒。
本例患者,來診時(shí)化療后達(dá)緩解,邪實(shí)不很明顯,氣血兩虧,治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血為主,清熱解毒,活血化瘀為輔。中藥補(bǔ)氣血養(yǎng)氣陰,扶助正氣,增加機(jī)體抗病能力,清熱解毒,活血化瘀,助清除邪毒??吕险J(rèn)為中藥治療急慢性白血病有一定效果,尤其是改善全身癥狀,增強(qiáng)抗病能力,延長生命期,能為化療創(chuàng)造良好的條件。
綜上所述,對于白血病,治療上主中西結(jié)合治療,西醫(yī)化療以祛邪,中醫(yī)扶正以固本,若不能耐受化療者,中藥治療當(dāng)以“祛邪”、“扶正”兼顧。中藥既可改善血象,逆轉(zhuǎn)白血病多耐藥[10],又能恢復(fù)骨髓功能,遠(yuǎn)能起到小化療作用,對改善患者體質(zhì),緩解癥狀效果尤為顯著。