薛燕萍

(復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032)

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是1984年由法國Deramond和Galibert發(fā)明的一種新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，其創(chuàng)傷小，療效顯著，可即刻加固椎體，尤其是止痛效果立竿見影，有效率95%以上［1］。而晚期癌癥患者往往病情比較復(fù)雜，常合并多種疾病，給術(shù)后的治療和護理帶來難度。當發(fā)生不可預(yù)期事件時，如能及時發(fā)現(xiàn)，采取積極的治療和護理，將提高患者的生存率。心力衰竭作為一種較危急的合并癥，表現(xiàn)為嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，有窒息感而極度煩躁不安，面色青灰，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，皮膚濕冷［2］。在PVP術(shù)后雖不常發(fā)生，一旦發(fā)生，發(fā)病迅速，病情兇險，如不能及時診治，患者生命將受到嚴重威脅，搶救護理的及時合理與預(yù)后密切相關(guān)。我院2011年11月收治1例肺癌骨轉(zhuǎn)移患者行PVP術(shù)后合并急性心力衰竭的患者，經(jīng)及時搶救和精心護理，預(yù)后良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，70歲。因左鎖骨腫塊5月，右下肢行走不便1月，咳嗽咳痰，當?shù)蒯t(yī)院行左鎖骨腫塊穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理示高-中分化鱗癌，胸部CT檢查提示左肺門增大伴上葉支氣管狹窄，考慮肺癌。于2011年11月入院，入院診斷為肺癌骨轉(zhuǎn)移、慢性支氣管肺炎。

1.2 治療過程 患者在局部麻醉下行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)測，心率97次/min，呼吸19 次/min，血壓 18.6/11.9 kPa，血氧飽和度99%。術(shù)后1 h患者突感胸悶、氣促，心率112次/min，呼吸28次/min，血氧飽和度97%，遵醫(yī)囑予雙側(cè)鼻導管吸氧3 L/min，繼續(xù)觀察。術(shù)后2 h患者主訴心慌，腰部疼痛，嚴重呼吸困難，端坐呼吸，心率136次/min，呼吸34次/min，血氧飽和度92%，咳嗽頻繁，咳痰不暢，肺底可及濕啰音，加大氧流量為6 L/min，急查腦鈉肽580 pg/mL，結(jié)合其臨床癥狀，診斷為急性心力衰竭，立即予西地蘭強心、呋塞米利尿、氨溴索化痰、二羥丙茶堿平喘和氨酚羥考酮片止痛等治療。術(shù)后第2天患者心電監(jiān)測示:心率129次/min，呼吸28次/min，血氧飽和度88%，咳黃色膿痰，且不易咳出，同時出現(xiàn)體溫升高，最高達 38.9℃，急查血氣:pH 7.44，HCO222.4 mmol/L，PaCO233 mmHg，BE 1.0 mmol/L，改為面罩吸氧8 L/min，加用抗生素抗感染、硝酸甘油擴血管和吲哚美辛栓等治療，并予霧化吸入每日2次。第3天患者病情逐漸平穩(wěn)，2周后心電監(jiān)測示:患者心率93 次/min，呼吸21 次/min，血壓 17.9/11.3 KPa，血氧飽和度97%，體溫37.1℃，咳嗽咳痰癥狀消失，遵醫(yī)囑出院。

2 護理

2.1 保持呼吸道通暢 患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶氣促，即采用了高流量雙側(cè)鼻導管給氧，血氧飽和度升高不明顯，隨后改為面罩給氧，血氧飽和度逐漸上升至95%;同時給予0.9%氯化鈉10 mL、10%糜蛋白酶4000 IU、10%氨溴索15 mg霧化液霧化吸入每日2次，以利于痰液排出。對病情特別嚴重者應(yīng)面罩呼吸機加壓給氧。肺部聽診有濕啰音時，可在濕化瓶內(nèi)加入50%的乙醇，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫［3］。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量及吸氧方式，經(jīng)常檢查吸氧管道是否通暢，避免阻塞影響療效，同時觀察面色及缺氧改善情況。鼻導管應(yīng)每日更換2次，濕化液及濕化瓶每日更換。保持呼吸通暢，觀察患者咳嗽情況，注意其性質(zhì)和量，協(xié)助患者咳嗽、排痰，必要時吸痰。

2.2 病情觀察 由于患者術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，必須加強病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。密切觀察患者神志、體溫、呼吸、血壓和血氧飽和度。觀察肺部啰音的變化、血氣分析的結(jié)果和24 h出入量;注意有無紫紺、咳嗽、咳痰情況及痰的量、性質(zhì)、顏色。準確掌握用藥量和液體量，根據(jù)病情調(diào)整輸液速度，防止因速度過快，短時間內(nèi)輸入液體過多而加重心臟負擔。觀察雙下肢的肌力、感覺及排尿排便情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。保持穿刺部位敷料干燥，若有潮濕，應(yīng)立即予以更換，并觀察有無紅、腫、疼痛和滲液情況。

2.3 發(fā)熱的護理 發(fā)熱是PVP術(shù)后常見的并發(fā)癥，是由于聚甲基丙烯酸樹脂的聚合產(chǎn)熱所引起的炎性反應(yīng)。該患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，遵醫(yī)囑予吲哚美辛栓肛塞后，體溫降至37.1℃。做好生活護理，保持床單位清潔干燥。鼓勵患者多飲水，做好口腔護理，增加其舒適感。高熱時每4小時測體溫1次，可給予溫水、乙醇擦浴，必要時遵醫(yī)囑使用退熱藥。

2.4 用藥護理 西地蘭0.4 g加0.9%氯化鈉溶液20 mL靜脈推注，速度宜緩慢，以增強心肌收縮力，使用前及使用過程中監(jiān)測心電圖變化。用利尿劑時應(yīng)嚴格記錄出入量;呋塞米治療量應(yīng)在2 min內(nèi)靜脈緩慢給藥，以減輕心臟負擔，減少循環(huán)血量，降低靜脈回心血量，降低肺動脈舒張壓;注意保持電解質(zhì)平衡，防止低血鉀發(fā)生。用血管擴張劑硝酸甘油靜脈滴注，降低肺毛細血管壓力，擴張外周血管，降低心臟前、后負荷，改善心臟泵血功能，緩解呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，嚴格控制液體入量及輸液滴速，監(jiān)測血壓變化，防止低血壓的發(fā)生?；颊呓?jīng)過藥物治療后心率、呼吸、血壓和血氧飽和度逐步恢復(fù)正常，胸悶、氣促癥狀緩解。

2.5 疼痛的護理 患者于術(shù)后出現(xiàn)疼痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡10 mg皮下注射后疼痛緩解。PVP在術(shù)后數(shù)小時可出現(xiàn)一過性疼痛加重，考慮與骨水泥聚合放熱有關(guān)［4］?；颊邔πg(shù)后疼痛的緩解有較高的期望，因而出現(xiàn)疼痛加重時，護士應(yīng)注意觀察疼痛的性質(zhì)、部位和持續(xù)時間，耐心解釋，安慰患者。

2.6 心理護理 發(fā)生心力衰竭時，患者因起病急、進展快，多產(chǎn)生緊張、恐懼的心理，因為恐懼刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，導致血壓升高，心率加快，機體缺氧狀況加重，誘發(fā)急性心力衰竭的發(fā)作［5］。應(yīng)保持室內(nèi)環(huán)境安靜，減少不良刺激，及時準確完成各項治療和搶救措施。關(guān)心患者，安慰患者，建立良好的護患關(guān)系，消除患者緊張、恐懼心理，使其配合搶救，從而取得搶救治療的最佳效果。

2.7 PVP 術(shù)后護理

2.7.1 體位 術(shù)后患者應(yīng)絕對臥床2 h以上，且以硬板床為宜，最好保持腰背部挺直。6 h后可在腰圍保護下，逐步下床活動，但要注意循序漸進［6］。本例患者發(fā)生心力衰竭后予絕對臥床，采取半臥位，延長了臥床休息的時間，術(shù)后1周才下床輕微活動。

2.7.2 飲食護理 因采用局部麻醉，PVP術(shù)后對飲食無特殊要求。一般情況下囑患者禁飲食1 h左右即可，待其心情平靜且未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的情況下，即可正常飲食［7］。本例患者合并有心力衰竭，恢復(fù)進食后應(yīng)嚴格限制鹽的攝入，低鹽飲食，食物以高熱量、高蛋白、多維生素和易消化為宜。注意總量控制，少食多餐，因進食過飽可增加心臟負擔誘發(fā)心力衰竭發(fā)生。嚴禁煙酒和刺激性食物。囑患者少飲水及少進水量多的食品和水果。保持大便通暢，給予緩瀉劑或開塞露等。

2.7.3 預(yù)防感染 嚴格遵守操作規(guī)程及無菌操作，手術(shù)后按壓穿刺點3～5 min，觀察穿刺點有無滲血滲液，用無菌紗布覆蓋并固定，新潔爾滅酊消毒，3 d內(nèi)每日更換紗布，至傷口愈合。遵醫(yī)囑使用抗生素3 d。注意防寒，預(yù)防感冒，保持空氣新鮮，清晨通風換氣15 min，保持室溫20～24℃，濕度55% ～65%，使患者處于清潔濕溫的環(huán)境中。該患者未發(fā)生傷口感染。

2.8 健康指導 保持心情愉快，向患者及家屬宣教有關(guān)疾病的常識，以便及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀，贏得搶救時間，定期復(fù)查;作息規(guī)律，適當鍛煉，術(shù)后6周內(nèi)避免提重物，盡量避免大幅度轉(zhuǎn)體動作，繼續(xù)進行腰背肌鍛煉，以不感疲勞為宜，多進行戶外運動，接受陽光照射，避免激動和精神緊張;少食多餐，避免暴飲暴食，加強營養(yǎng)，避免一切容易誘發(fā)骨質(zhì)疏松的因素如煙酒、咖啡和碳酸飲料等，適當限制鹽和水的攝入;避免感冒，控制感染，呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，注意氣候變化，及時增減衣服，住宅要經(jīng)常通風換氣。

3 小結(jié)

PVP雖然是一創(chuàng)傷小、時間短且療效快的小手術(shù)，但晚期肺癌患者常伴有肺部感染和阻塞性肺疾病等情況，術(shù)后的狀況往往不能預(yù)期。故而術(shù)前應(yīng)全面評估患者的全身各項指標，考慮周全。術(shù)后嚴密監(jiān)測，加強病情觀察，經(jīng)常巡視患者，及時發(fā)現(xiàn)異常，繼而采取積極地救治，促進患者的全面康復(fù)。

［1］丁蕊，王新芝，薛艷，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的介入治療與臨床護理［J］.醫(yī)學影像學雜志，2007，17(3):309-312.

［2］尤黎明.內(nèi)科護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:126.

［3］楊志強，劉曉芳，馬瑩芬.玻璃體手術(shù)治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離［J］.醫(yī)學研究雜志，2009，38(5):97-99.

［4］陳亞莉，宋曉萍.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的健康教育路徑［J］.解放軍護理雜志，2004，21(7):97-98.

［5］徐曰東，張淑香.ICU機械通氣患者心理障礙分析及護理［J］.齊魯護理雜志，2007，13(1):83-84.

［6］王明珠，婁偉剛.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊椎壓縮性骨折的圍手術(shù)期護理［J］.上海護理，2003，3(4):32-33.

［7］崔運紅.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮骨折76例臨床護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16(14):39-40.