天津市津南區(qū)北閘口鎮(zhèn)衛(wèi)生院（300350）趙義林

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化進程加快以及人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，高血壓已逐步成為發(fā)病率較高的疾病之一。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，中國高血壓患病人數(shù)已達兩億以上，每年新增患病人數(shù)至少1000萬。大量隨機臨床試驗顯示，對年齡＞60歲者，甚至于80歲以上的老年進行降壓治療，不僅能預(yù)防心血管疾病而且還能延長壽命。與年輕的高血壓患者相比，老年慢性病高血壓患者發(fā)生心腦血管疾病的危險性更高，是老年人致死，致殘的首要原因[1]。老年人高血壓理想降壓藥物的特點有以下幾個方面：①作用平穩(wěn)，持久；②較好的峰谷比值；③血壓有效下降且不良反應(yīng)少；④服藥依從性高；⑤抑制與逆轉(zhuǎn)左室肥大及抗心肌缺血；⑥無直立性低血壓。

1 利尿降壓藥

利尿降壓藥物在老年高血壓中處于一線地位，特別適用于無合并癥的老年高血壓患者。其作用原理主要是通過減少鈉和體液潴留，降低血容量而使血壓下降。臨床上以噻嗪類為主，但大劑量使用噻嗪類可引電解質(zhì)紊亂、糖代謝及脂代謝異常等不良反應(yīng)，使其應(yīng)用范圍受到限制[2]。長期服用或大量服用可引起低鉀血癥，對心血管產(chǎn)生不利影響[3]。研究發(fā)現(xiàn)，小劑量噻嗪類利尿劑比大劑量更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生、逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)無不良影響[4]。非噻嗪類利尿藥，如引噠帕胺除具有與氫氯噻嗪相似的作用外，尚有一定的抗鈣作用，是一種長效降壓藥。此類利尿降壓藥與其他降壓藥聯(lián)合使用效果更佳，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者；與保鉀利尿劑（安體舒通）或血管緊張素抑制劑聯(lián)合使用時，可降低低血鉀的發(fā)生，此類藥物的優(yōu)點是可降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率[5]。

2 鈣離子拮抗劑（CCB）

2005年《中國高血壓防治指南》推薦，二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（CCB）及利尿藥（噻嗪類）是老年高血壓和單純收縮期高血壓治療的理想藥物，對老年高血壓（包括老年收縮期高血壓）療效肯定，其通過抑制平滑肌L-型鈣通道從而降低細胞內(nèi)鈣離子濃度，使平滑肌松弛、血管擴張，從而發(fā)揮降壓作用。同時，CCB還具有抗動脈粥樣硬化的心血管保護作用，其機制可能是它能保護血管內(nèi)皮細胞的結(jié)構(gòu)和功能正常[6]。將此類藥物按結(jié)合α亞單位位點不同，分為3類：第一類（二氫吡啶類）：代表藥物為硝苯地平、尼莫地平、尼群地平等。第二類（地爾硫卓類）：以地爾硫卓為代表的藥物。第三類（笨烷胺類）：代表藥物有維拉帕米等。這三類藥物作用側(cè)重點不同：二氫吡啶類對心臟的抑制作用弱。新一代藥物血管擴張作用最強但幾乎無心臟抑制作用，且對靜脈無明顯擴張作用，因此，目前治療高血壓使用第一類藥物；第二、三類的心功能抑制強但幾乎無血管擴張作用，因此，這類藥物主要用于心律失常。但短效CCB有降壓過快、踝部水腫、便秘等副作用，故應(yīng)推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者的首選藥物[7]。

3 作用于RAAS的藥物

3.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）的第一類抗高血壓藥物。ACEI對預(yù)防老年高血壓患者心血管事件有效性與CCB、利尿劑相當(dāng)，甚至比利尿劑更有效。ACEI主要的作用機制是：①抑制循環(huán)和局部組織中的轉(zhuǎn)換酶，使ACEI不能轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，從而使血管舒張，降低血壓；②減少緩激肽的降解而使其升高，擴張血管降低血壓。緩激肽作用于血管內(nèi)皮細胞的β2受體，激活左旋精氨酸NO途徑，并導(dǎo)致內(nèi)皮細胞超極化因子釋放，增強了擴血管作用，同時緩激肽有抗心肌肥厚和心肌纖維化的作用。但ACEI降低血壓卻不引起心律增加。與利尿劑合用可保持血鉀正常，同時可減少血鋅經(jīng)腎排泄，防治味覺和嗅覺功能障礙，但與保鉀利尿藥合用（如螺內(nèi)酯）可引起高血鉀，腎臟損害者不能和保鉀利尿藥合用。ACEI最大的特點在于它具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和血管重構(gòu)作用，增加腎血流及腎小球濾過率，減少腎損害的蛋白尿，對糖尿病可延緩腎損害的進程。對血糖、血脂、尿酸均無不良影響。但同時注意咳嗽、血管性水腫、腎功能等問題，腎動脈狹窄者禁用[8]。

3.2 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 是一種新型的抗高血壓藥物，研究表明此類藥物具有明顯腎臟保護作用，特別對糖尿病性腎病的惡化有逆轉(zhuǎn)作用[9]。具有血管重構(gòu)的效應(yīng)，改善心臟舒張及內(nèi)皮血管功能，不良反應(yīng)小，故可作為老年高血壓患者的首選藥物。適用于伴冠心病、左心功能不全、糖尿病、蛋白尿的老年高血壓患者，也適用于高齡老年人。

4 β受體阻滯劑

此類藥物降壓機制是抑制交感神經(jīng)，降低心肌收縮力，減少心輸出量，增加左室射血分數(shù)，改善心率變異性，增加心力衰竭患者的運動耐量[10]。β受體阻滯劑可作為老年患者的起始和維持治療，適用于合并冠心病、心衰的老年高血壓患者，與利尿劑，CCB聯(lián)合應(yīng)用效果更加，不適用于有糖耐量異常、傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺氣腫的患者。

5 α受體阻滯劑

此類藥物由于會產(chǎn)生體位性低血壓、眩暈、心悸等“首劑效應(yīng)”，不適用于作為老年人高血壓的一線用藥，但適用于老年高血壓患者合并血脂異常、糖耐量異常及周圍血管病，尤其是前列腺肥大、排尿障礙的患者。

6 藥物選擇

6.1 合并冠心病 高血壓合并冠心病的特點是急性心肌梗死發(fā)生率增加，病死率上升。β受體阻滯劑和ACEI是伴有穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征的首選[11]。對于難以控制的老年冠心病或并發(fā)血管痙攣性心絞痛可選用CCB。

6.2 合并心力衰竭 選ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，并用或不用地高辛治療心衰[12]，ACEI能緩解心室重塑，防止心室擴大，需終生服用；利尿劑能消除癥狀和體液潴留，不應(yīng)單獨使用，一般與ACEI或β受體阻滯劑合用；β受體阻滯劑能降低心排血量，抑制交感神經(jīng)，改善心衰預(yù)后[13]。各藥均應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，最好能達到相應(yīng)的靶劑量并堅持服用。盡量避免使用CCB。

6.3 合并糖尿病 應(yīng)優(yōu)選ACEI或ARB，可明顯改善糖尿病患者的糖代謝，血管內(nèi)皮功能，延緩糖尿病腎病的發(fā)生，ARB具有良好的保護腎臟的作用，并能減少新發(fā)糖尿病。長效的CCB對代謝無不良影響，也可適用。酌情使用利尿劑、β受體阻滯劑，避免對血脂、血糖造成不利影響。

6.4 合并腦卒中 急性腦卒中患者降壓應(yīng)平穩(wěn)，需注意降壓速度和幅度；同時，對于合并慢性期腦血管病患者，重要的是維持腦血流量，而已存在嚴重冠狀動脈疾病的患者不應(yīng)采取過于激進的降壓治療策略，以免血壓過低產(chǎn)生不利影響。長效CCB、ACEI/ARB，單獨或聯(lián)合使用將血壓逐步控制在130/80mmHg。ACEI/ARB+利尿劑，在降低高齡老年高血壓時，可減少腦卒中，降低總死亡率[14]。

6.5 合并腎功能不全 腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風(fēng)險極高有關(guān)，防止腎功能不全進展的要求：嚴格控制血壓（＜130/80mmHg；若蛋白尿＞1g/d，則更低）和降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常。藥物首選ACEI/ARB，可減少蛋白尿，延緩腎衰進程，當(dāng)降壓療效未達標時，加用長效CCB；有液體潴留傾向時，加用小劑量利尿劑。

6.6 合并房顫 對維持快速房顫的高血壓患者，可首選β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB控制心室率。

綜上所述，老年高血壓患者用藥可分為以下三點：①CCB、氫氯噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑均可用于無合并癥老年高血壓患者的初始和維持治療。②合并冠心病患者首選β受體阻滯劑和ACEI，合并心衰者可選用ACEI/ARB，β受體阻滯劑和利尿劑，合并糖尿病者優(yōu)先選用ARB，合并腦卒中者優(yōu)選長效CCB，ACEI/ARB和利尿劑單獨或聯(lián)合應(yīng)用，合并腎功能不全者首選ACEI/ARB。ACCOMPLISH研究表明[15]，CCB與ACEI聯(lián)合，血壓控制率高，是目前所有臨床試驗中最高，并且使患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中下降了20%。③應(yīng)強調(diào)聯(lián)合用藥。