周 英，何 方

(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030)

跌倒是指身體的任何部位(不包括雙腳)因失去平衡而意外地觸及地面及其他低于平面的物體［1］。防范住院患者跌倒是醫(yī)院護理質量管理中的重要方面，也是評價醫(yī)院醫(yī)療護理質量的重要指標之一［2］。2009年起我院閔行院區(qū)老年病房陸續(xù)搬入新建病房，針對老年患者容易發(fā)生跌倒的這一情況，為降低患者的跌倒率，更好地作好護理安全工作，我們建立了護理安全制度與措施，取得一定的效果。

1 臨床資料

我院閔行院區(qū)4個老年病房精神疾病患者共275例，男128 例，女147例，平均年齡(75.1±9.4)歲。診斷:精神分裂癥119例，心境障礙30例，器質性精神障礙126例。合并軀體疾病的主要有:高血壓103例、冠心病41例、糖尿病42例、腦梗死75例、膽結石12例。評定活動度情況Ⅳ級有79例。除常規(guī)應用抗精神病藥、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑以外，鎮(zhèn)靜催眠藥使用頻度也較高。

2 建立預防措施

2.1 完善管理制度的制定、培訓與考核督查

2.1.1 制定患者跌倒、墜床等意外事件的防范制度、措施、報告制度、處置預案和工作流程。

2.1.2 培訓 培訓對象為全院護士、工勤人員、陪護人員。培訓內容為患者跌倒原因分析;跌倒患者高風險的評估識別;預防跌倒的措施及宣教內容;患者防跌倒護理流程;患者跌倒后處理及不良事件上報程序。培訓時間為每年1次3學時。

2.1.3 考核督查 護理部對相關制度和培訓內容組織全院護士每年考試1次;護理質控小組每月1次，檢查對象為住院的有跌倒風險的患者，檢查內容包括評分與病情是否相符、落實護理措施是否及時有效、患者及陪護知情配合等，考核結果作為科室護理質量評價指標之一;護理部每季度對護理安全事件進行分析有利于護理質量持續(xù)改進。

2.2 評估危險因素，確立高危人群 對新入院患者進行入院評估是跌倒預防管理流程的第1步，住院期間病情發(fā)生變化時做到隨時評估和繼續(xù)評估，在病房中工作的醫(yī)務人員都參與到跌倒危險因素的評估中。①在患者入院時護士評估其跌倒風險，評估工具采用本院護理部制定的跌倒護理單，得分≥15分即認為有跌倒風險。對有跌倒風險患者制定預防跌倒計劃，實施預防措施，并根據(jù)患者病情變化進行動態(tài)評估，調整護理措施，同時列為床邊交班內容進行班班交接。②病區(qū)護士長對有跌倒風險患者進行床邊核查。主要檢查評分是否與患者目前情況相符，評分依據(jù)是否正確，護理措施是否可行有效，患者或陪護是否知情、配合程度如何，對存在不足及時糾正。

2.3 對于低度危險性患者，在加強環(huán)境防護、適當照明，保持地面干燥的基礎上，應對有跌倒危險的患者及家屬進行預防宣教，使患者對自身能力有較為恰當?shù)卦u估，充分認識跌倒的危險性。對于中度危險性患者，護理人員應引起重視，加強觀察，巡視中經常給予關心，加強生活護理，指導患者重視床邊呼叫鈴的使用。并注意觀察病情進展及用藥情況。而對于重度危險性患者，應嚴格落實防范措施，督促家屬或護工陪護，督促患者臥床、床上大小便，使用床檔，必要時應用約束帶，陪護人員暫時離開時需托付給其他陪護人員照看等。

2.4 加強藥物指導，觀察服藥反應

2.4.1 老年精神疾病患者使用精神藥物，以單一用藥，低劑量為宜。

2.4.2 鎮(zhèn)靜催眠類藥物注意:長效苯二氮卓類催眠藥影響白天的行為表現(xiàn)，增加老年患者摔倒的危險，主班護士整理醫(yī)囑有長效苯二氮卓類催眠藥就需進行小交班，讓病房護士都引起重視，服用藥物后多觀察;對于注射抗精神病藥物的患者，應至少臥床半小時。唑吡坦由于藥物起效快，患者應在完成睡眠前的準備工作后、上床就寢時服用，以防跌倒;佐匹克隆:臨睡前口服［3］。

2.4.3 糖尿病患者服磺類降糖藥物或注射胰島素后30 min，應囑患者準時進食，在這30 min中內應避免劇烈活動，避免到離病室較遠的地方去，若患者出冷汗、頭暈、有饑餓感等不適癥狀提示發(fā)生低血糖反應，應馬上囑患者臥床休息，及時通知醫(yī)護人員，作相應的處理。

2.4.4 指導患者按時按量服藥，不可多服、漏服，漏服不可加服，提高患者的服藥依從性;告知患者藥物不良反應的相應癥狀，使患者能及時發(fā)現(xiàn)異常情況并能采取相應的措施。

2.5 加強安全護理及巡視 精神障礙患者的臨床表現(xiàn)因其疾病性質不同而有差異。對興奮、躁動的患者應予隔離，防止撞到其他人員而發(fā)生跌倒 ;對于有外走傾向、意識模糊等患者應遵醫(yī)囑給予保護性約束，對處于約束保護的患者應經常檢查保護帶，隨時調整位置和松緊度，確保患者處在“保護狀態(tài)”;對于步態(tài)不穩(wěn)的患者上廁所、沐浴應伴同或者扶持患者，必要時設專職陪護;發(fā)現(xiàn)臥床睡姿不在床中央、有安全隱患的，及時調整以免翻身墜床;對起床急驟者說“慢一點，別心急”，能有效降低患者跌倒的發(fā)生率。護理人員嚴格按照巡視要求，在意外跌倒好發(fā)時段多巡視、多關心患者，滿足患者各種合理需要，提供有效的幫助，杜絕跌倒事件的發(fā)生。

2.6 落實健康教育 針對每位老年高危患者的特點，經管醫(yī)師參與防跌倒教育可以提高老年患者的依從性，從而主動規(guī)避風險。對功能性老年精神障礙患者責任護士分階段進行護患溝通，強化和鞏固患者應掌握的知識。新入院老年患者應帶領熟悉病區(qū)環(huán)境，對容易出現(xiàn)跌倒的地方預先說明，提高患者的警覺性;告知早晚洗漱、就餐等時段是跌倒發(fā)生的高危時間段應注意;患者平時起床要做到3個30 s，即醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走。下床、改變坐立體位、夜間如廁要請人協(xié)助。對器質性精神障礙患者則注重生活照顧。

2.7 特殊患者的護理及護囑叮嚀 新患者、有跌倒史、步態(tài)不穩(wěn)、體質虛弱以及血壓不穩(wěn)定的患者，安置在1級病房或靠近護士辦公室附近的區(qū)域;與家屬協(xié)商請陪護人員，對陪護人員做好培訓及指導工作，做到24 h有人看護。患者入院時在一覽表、床頭做“防跌倒”的警示標志，以隨時提醒醫(yī)務人員和患者。護士還應了解患者每日的進食情況，加強飲食管理，增加各種營養(yǎng)的攝入量。對患者的各項生化檢查做到心中有數(shù)，異常者交班時應交代清楚。

2.8 環(huán)境管理 病床的高度以患者坐在床沿腳能到地為宜，床單元安置寬敞舒適，位置固定，不隨意加床?；颊呋顒臃秶牡孛姹３指稍?，無障礙物，有積水及時發(fā)現(xiàn)并清理，做清潔工作時放置標識牌;走廊及廁所安裝扶手，廁所內全部安裝座便椅，方便患者入廁時坐下和站起;病房要有足夠的光線，夜間保持柔和的燈光照明，浴室及廁所用防滑地板，加貼醒目的防滑標識;患者衣著合身，鞋子防滑。護士長定時對環(huán)境中的跌倒危險評估列為常規(guī)管理工作。

3 結果

通過查閱病例及護理記錄單，各病區(qū)上報護理部不良事件統(tǒng)計表等方法，統(tǒng)計2008年1—12月老年病房患者跌倒的發(fā)生為7例，2009年1月開展老年病房患者防跌倒工作以來，跌倒發(fā)生率逐年下降，分別為2009年4例、2010年4例和2011年3例，其中1個老年病房2年未發(fā)生1例跌倒事件。

4 討論

4.1 跌倒重在預防，國外在20世紀70年代開始已將患者防跌倒護理作為患者安全的一項常規(guī)工作［4］。因此應建立健全跌倒防范制度、預案與流程，認真評估每1例老年患者，對于有跌倒風險的患者，認真執(zhí)行制度，做好病情觀察及記錄。建立護理告知、簽字制度，對特殊情況實施家屬告知簽字制度。除了制度的保障，推行患者安全文化，讓每位病房職工知道患者安全的重要性。

4.2 老年住院患者跌倒的發(fā)生是多種因素疊加的累積效應，危險因素越多，發(fā)生跌倒的可能性越大［5］。本院住院老年患者具有高齡多、依從性差、基礎疾病多等特點。高齡老人常出現(xiàn)蹣跚步態(tài)，身體重心前移，使身體處于前傾狀態(tài)，步態(tài)失調，很容易發(fā)生跌倒［2］。老年精神病患者均伴有各種不同的慢性軀體疾病，由于年齡較大，他們一些臟器也處于臨界功能狀態(tài)，同時老年患者精神癥狀同樣有感知覺、思維、情感、行為以及智能方面的障礙，這些障礙由于程度不同，可影響老年人的正常生活和醫(yī)療行為［6］。本院住院老年患者中近一半為癡呆患者，大多思維明顯不連貫，基本喪失判斷力，緘默不語，不能獨立生活，因此必須有防范意識，需要不斷給予監(jiān)護，可預先提示和預防跌倒的發(fā)生。

4.3 精神疾病的治療是一個長期的過程，長期服用精神科藥物致不良反應。長期服用抗精神病藥對代謝、內分泌、心肝腎骨髓等有一定的損害［7］。幾乎所有的抗精神病藥物都可能增加跌倒和髖關節(jié)骨折的危險［3］。抗精神病藥物是主要作用于中樞神經系統(tǒng)，能顯著影響精神活動的藥物，尤其是抗精神藥物有較強的鎮(zhèn)靜效應，其中氯丙嗪在口服后30 min內能迅速起效，如在效應發(fā)作后患者下床或如廁可能會跌倒;另外，注射抗精神病藥物比口服更易引起直立性低血壓等藥物不良反應，長期服用安眠藥也會造成定向力降低、嗜睡、頭暈和共濟失調等，增加跌倒的危險。加強藥物指導，服藥反應的觀察，安全護理貫穿于臨床工作中，顯得尤為重要。

4.4 老年患者住院期間由于環(huán)境的改變和生活習慣的改變、疾病等的影響，也容易發(fā)生意外跌倒［8］。2009年老年病房陸續(xù)搬入新建病房，病室環(huán)境布局合理，改變擁擠的病室，走廊內地面防滑，有扶手，廁所設在病室內等。環(huán)境設施都有利于預防老年患者住院跌倒的發(fā)生。

4.5 進食差與長期服用抗精神病藥物導致電解質紊亂有關［9］。老年精神病患者中有122例口服氯化鉀緩釋片或氯化鉀注射液，占44.36%。故考慮老年精神病患者的消化吸收功能下降，加之精神癥狀或軀體疾病造成進食不足而導致低血鉀和肌無力，從而增加跌倒機會。加強飲食管理，富有營養(yǎng)的軟食和易消化的食物，保證一定的攝入量。

5 小結

對住院老年精神病患者預防跌倒不僅要實施護理質量控制，規(guī)范跌倒預防的管理流程，提高護士跌倒預防相關知識和技能，還要有質量及安全管理的觀念與意識。這樣才能降低住院老年精神病患者跌倒發(fā)生率，從而保障了患者的安全。

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［8］張麗紅，卓娜，張紅菊，等.住院病人跌倒相關因素分析與護理對策［J］.護理研究，2010，24(增刊1):61.

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