周 英，何 方

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030)

跌倒是指身體的任何部位(不包括雙腳)因失去平衡而意外地觸及地面及其他低于平面的物體［1］。防范住院患者跌倒是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的重要方面，也是評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一［2］。2009年起我院閔行院區(qū)老年病房陸續(xù)搬入新建病房，針對老年患者容易發(fā)生跌倒的這一情況，為降低患者的跌倒率，更好地作好護(hù)理安全工作，我們建立了護(hù)理安全制度與措施，取得一定的效果。

1 臨床資料

我院閔行院區(qū)4個(gè)老年病房精神疾病患者共275例，男128 例，女147例，平均年齡(75.1±9.4)歲。診斷:精神分裂癥119例，心境障礙30例，器質(zhì)性精神障礙126例。合并軀體疾病的主要有:高血壓103例、冠心病41例、糖尿病42例、腦梗死75例、膽結(jié)石12例。評定活動度情況Ⅳ級有79例。除常規(guī)應(yīng)用抗精神病藥、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑以外，鎮(zhèn)靜催眠藥使用頻度也較高。

2 建立預(yù)防措施

2.1 完善管理制度的制定、培訓(xùn)與考核督查

2.1.1 制定患者跌倒、墜床等意外事件的防范制度、措施、報(bào)告制度、處置預(yù)案和工作流程。

2.1.2 培訓(xùn) 培訓(xùn)對象為全院護(hù)士、工勤人員、陪護(hù)人員。培訓(xùn)內(nèi)容為患者跌倒原因分析;跌倒患者高風(fēng)險(xiǎn)的評估識別;預(yù)防跌倒的措施及宣教內(nèi)容;患者防跌倒護(hù)理流程;患者跌倒后處理及不良事件上報(bào)程序。培訓(xùn)時(shí)間為每年1次3學(xué)時(shí)。

2.1.3 考核督查 護(hù)理部對相關(guān)制度和培訓(xùn)內(nèi)容組織全院護(hù)士每年考試1次;護(hù)理質(zhì)控小組每月1次，檢查對象為住院的有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，檢查內(nèi)容包括評分與病情是否相符、落實(shí)護(hù)理措施是否及時(shí)有效、患者及陪護(hù)知情配合等，考核結(jié)果作為科室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)之一;護(hù)理部每季度對護(hù)理安全事件進(jìn)行分析有利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.2 評估危險(xiǎn)因素，確立高危人群 對新入院患者進(jìn)行入院評估是跌倒預(yù)防管理流程的第1步，住院期間病情發(fā)生變化時(shí)做到隨時(shí)評估和繼續(xù)評估，在病房中工作的醫(yī)務(wù)人員都參與到跌倒危險(xiǎn)因素的評估中。①在患者入院時(shí)護(hù)士評估其跌倒風(fēng)險(xiǎn)，評估工具采用本院護(hù)理部制定的跌倒護(hù)理單，得分≥15分即認(rèn)為有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對有跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者制定預(yù)防跌倒計(jì)劃，實(shí)施預(yù)防措施，并根據(jù)患者病情變化進(jìn)行動態(tài)評估，調(diào)整護(hù)理措施，同時(shí)列為床邊交班內(nèi)容進(jìn)行班班交接。②病區(qū)護(hù)士長對有跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行床邊核查。主要檢查評分是否與患者目前情況相符，評分依據(jù)是否正確，護(hù)理措施是否可行有效，患者或陪護(hù)是否知情、配合程度如何，對存在不足及時(shí)糾正。

2.3 對于低度危險(xiǎn)性患者，在加強(qiáng)環(huán)境防護(hù)、適當(dāng)照明，保持地面干燥的基礎(chǔ)上，應(yīng)對有跌倒危險(xiǎn)的患者及家屬進(jìn)行預(yù)防宣教，使患者對自身能力有較為恰當(dāng)?shù)卦u估，充分認(rèn)識跌倒的危險(xiǎn)性。對于中度危險(xiǎn)性患者，護(hù)理人員應(yīng)引起重視，加強(qiáng)觀察，巡視中經(jīng)常給予關(guān)心，加強(qiáng)生活護(hù)理，指導(dǎo)患者重視床邊呼叫鈴的使用。并注意觀察病情進(jìn)展及用藥情況。而對于重度危險(xiǎn)性患者，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)防范措施，督促家屬或護(hù)工陪護(hù)，督促患者臥床、床上大小便，使用床檔，必要時(shí)應(yīng)用約束帶，陪護(hù)人員暫時(shí)離開時(shí)需托付給其他陪護(hù)人員照看等。

2.4 加強(qiáng)藥物指導(dǎo)，觀察服藥反應(yīng)

2.4.1 老年精神疾病患者使用精神藥物，以單一用藥，低劑量為宜。

2.4.2 鎮(zhèn)靜催眠類藥物注意:長效苯二氮卓類催眠藥影響白天的行為表現(xiàn)，增加老年患者摔倒的危險(xiǎn)，主班護(hù)士整理醫(yī)囑有長效苯二氮卓類催眠藥就需進(jìn)行小交班，讓病房護(hù)士都引起重視，服用藥物后多觀察;對于注射抗精神病藥物的患者，應(yīng)至少臥床半小時(shí)。唑吡坦由于藥物起效快，患者應(yīng)在完成睡眠前的準(zhǔn)備工作后、上床就寢時(shí)服用，以防跌倒;佐匹克隆:臨睡前口服［3］。

2.4.3 糖尿病患者服磺類降糖藥物或注射胰島素后30 min，應(yīng)囑患者準(zhǔn)時(shí)進(jìn)食，在這30 min中內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動，避免到離病室較遠(yuǎn)的地方去，若患者出冷汗、頭暈、有饑餓感等不適癥狀提示發(fā)生低血糖反應(yīng)，應(yīng)馬上囑患者臥床休息，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，作相應(yīng)的處理。

2.4.4 指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可多服、漏服，漏服不可加服，提高患者的服藥依從性;告知患者藥物不良反應(yīng)的相應(yīng)癥狀，使患者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并能采取相應(yīng)的措施。

2.5 加強(qiáng)安全護(hù)理及巡視 精神障礙患者的臨床表現(xiàn)因其疾病性質(zhì)不同而有差異。對興奮、躁動的患者應(yīng)予隔離，防止撞到其他人員而發(fā)生跌倒 ;對于有外走傾向、意識模糊等患者應(yīng)遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束，對處于約束保護(hù)的患者應(yīng)經(jīng)常檢查保護(hù)帶，隨時(shí)調(diào)整位置和松緊度，確?；颊咛幵凇氨Ｗo(hù)狀態(tài)”;對于步態(tài)不穩(wěn)的患者上廁所、沐浴應(yīng)伴同或者扶持患者，必要時(shí)設(shè)專職陪護(hù);發(fā)現(xiàn)臥床睡姿不在床中央、有安全隱患的，及時(shí)調(diào)整以免翻身墜床;對起床急驟者說“慢一點(diǎn)，別心急”，能有效降低患者跌倒的發(fā)生率。護(hù)理人員嚴(yán)格按照巡視要求，在意外跌倒好發(fā)時(shí)段多巡視、多關(guān)心患者，滿足患者各種合理需要，提供有效的幫助，杜絕跌倒事件的發(fā)生。

2.6 落實(shí)健康教育 針對每位老年高?；颊叩奶攸c(diǎn)，經(jīng)管醫(yī)師參與防跌倒教育可以提高老年患者的依從性，從而主動規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。對功能性老年精神障礙患者責(zé)任護(hù)士分階段進(jìn)行護(hù)患溝通，強(qiáng)化和鞏固患者應(yīng)掌握的知識。新入院老年患者應(yīng)帶領(lǐng)熟悉病區(qū)環(huán)境，對容易出現(xiàn)跌倒的地方預(yù)先說明，提高患者的警覺性;告知早晚洗漱、就餐等時(shí)段是跌倒發(fā)生的高危時(shí)間段應(yīng)注意;患者平時(shí)起床要做到3個(gè)30 s，即醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走。下床、改變坐立體位、夜間如廁要請人協(xié)助。對器質(zhì)性精神障礙患者則注重生活照顧。

2.7 特殊患者的護(hù)理及護(hù)囑叮嚀 新患者、有跌倒史、步態(tài)不穩(wěn)、體質(zhì)虛弱以及血壓不穩(wěn)定的患者，安置在1級病房或靠近護(hù)士辦公室附近的區(qū)域;與家屬協(xié)商請陪護(hù)人員，對陪護(hù)人員做好培訓(xùn)及指導(dǎo)工作，做到24 h有人看護(hù)。患者入院時(shí)在一覽表、床頭做“防跌倒”的警示標(biāo)志，以隨時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員和患者。護(hù)士還應(yīng)了解患者每日的進(jìn)食情況，加強(qiáng)飲食管理，增加各種營養(yǎng)的攝入量。對患者的各項(xiàng)生化檢查做到心中有數(shù)，異常者交班時(shí)應(yīng)交代清楚。

2.8 環(huán)境管理 病床的高度以患者坐在床沿腳能到地為宜，床單元安置寬敞舒適，位置固定，不隨意加床。患者活動范圍的地面保持干燥，無障礙物，有積水及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清理，做清潔工作時(shí)放置標(biāo)識牌;走廊及廁所安裝扶手，廁所內(nèi)全部安裝座便椅，方便患者入廁時(shí)坐下和站起;病房要有足夠的光線，夜間保持柔和的燈光照明，浴室及廁所用防滑地板，加貼醒目的防滑標(biāo)識;患者衣著合身，鞋子防滑。護(hù)士長定時(shí)對環(huán)境中的跌倒危險(xiǎn)評估列為常規(guī)管理工作。

3 結(jié)果

通過查閱病例及護(hù)理記錄單，各病區(qū)上報(bào)護(hù)理部不良事件統(tǒng)計(jì)表等方法，統(tǒng)計(jì)2008年1—12月老年病房患者跌倒的發(fā)生為7例，2009年1月開展老年病房患者防跌倒工作以來，跌倒發(fā)生率逐年下降，分別為2009年4例、2010年4例和2011年3例，其中1個(gè)老年病房2年未發(fā)生1例跌倒事件。

4 討論

4.1 跌倒重在預(yù)防，國外在20世紀(jì)70年代開始已將患者防跌倒護(hù)理作為患者安全的一項(xiàng)常規(guī)工作［4］。因此應(yīng)建立健全跌倒防范制度、預(yù)案與流程，認(rèn)真評估每1例老年患者，對于有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，認(rèn)真執(zhí)行制度，做好病情觀察及記錄。建立護(hù)理告知、簽字制度，對特殊情況實(shí)施家屬告知簽字制度。除了制度的保障，推行患者安全文化，讓每位病房職工知道患者安全的重要性。

4.2 老年住院患者跌倒的發(fā)生是多種因素疊加的累積效應(yīng)，危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生跌倒的可能性越大［5］。本院住院老年患者具有高齡多、依從性差、基礎(chǔ)疾病多等特點(diǎn)。高齡老人常出現(xiàn)蹣跚步態(tài)，身體重心前移，使身體處于前傾狀態(tài)，步態(tài)失調(diào)，很容易發(fā)生跌倒［2］。老年精神病患者均伴有各種不同的慢性軀體疾病，由于年齡較大，他們一些臟器也處于臨界功能狀態(tài)，同時(shí)老年患者精神癥狀同樣有感知覺、思維、情感、行為以及智能方面的障礙，這些障礙由于程度不同，可影響老年人的正常生活和醫(yī)療行為［6］。本院住院老年患者中近一半為癡呆患者，大多思維明顯不連貫，基本喪失判斷力，緘默不語，不能獨(dú)立生活，因此必須有防范意識，需要不斷給予監(jiān)護(hù)，可預(yù)先提示和預(yù)防跌倒的發(fā)生。

4.3 精神疾病的治療是一個(gè)長期的過程，長期服用精神科藥物致不良反應(yīng)。長期服用抗精神病藥對代謝、內(nèi)分泌、心肝腎骨髓等有一定的損害［7］。幾乎所有的抗精神病藥物都可能增加跌倒和髖關(guān)節(jié)骨折的危險(xiǎn)［3］?？咕癫∷幬锸侵饕饔糜谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，能顯著影響精神活動的藥物，尤其是抗精神藥物有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，其中氯丙嗪在口服后30 min內(nèi)能迅速起效，如在效應(yīng)發(fā)作后患者下床或如廁可能會跌倒;另外，注射抗精神病藥物比口服更易引起直立性低血壓等藥物不良反應(yīng)，長期服用安眠藥也會造成定向力降低、嗜睡、頭暈和共濟(jì)失調(diào)等，增加跌倒的危險(xiǎn)。加強(qiáng)藥物指導(dǎo)，服藥反應(yīng)的觀察，安全護(hù)理貫穿于臨床工作中，顯得尤為重要。

4.4 老年患者住院期間由于環(huán)境的改變和生活習(xí)慣的改變、疾病等的影響，也容易發(fā)生意外跌倒［8］。2009年老年病房陸續(xù)搬入新建病房，病室環(huán)境布局合理，改變擁擠的病室，走廊內(nèi)地面防滑，有扶手，廁所設(shè)在病室內(nèi)等。環(huán)境設(shè)施都有利于預(yù)防老年患者住院跌倒的發(fā)生。

4.5 進(jìn)食差與長期服用抗精神病藥物導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂有關(guān)［9］。老年精神病患者中有122例口服氯化鉀緩釋片或氯化鉀注射液，占44.36%。故考慮老年精神病患者的消化吸收功能下降，加之精神癥狀或軀體疾病造成進(jìn)食不足而導(dǎo)致低血鉀和肌無力，從而增加跌倒機(jī)會。加強(qiáng)飲食管理，富有營養(yǎng)的軟食和易消化的食物，保證一定的攝入量。

5 小結(jié)

對住院老年精神病患者預(yù)防跌倒不僅要實(shí)施護(hù)理質(zhì)量控制，規(guī)范跌倒預(yù)防的管理流程，提高護(hù)士跌倒預(yù)防相關(guān)知識和技能，還要有質(zhì)量及安全管理的觀念與意識。這樣才能降低住院老年精神病患者跌倒發(fā)生率，從而保障了患者的安全。

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