周 英,何 方
(上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心,上海 200030)
跌倒是指身體的任何部位(不包括雙腳)因失去平衡而意外地觸及地面及其他低于平面的物體[1]。防范住院患者跌倒是醫(yī)院護理質量管理中的重要方面,也是評價醫(yī)院醫(yī)療護理質量的重要指標之一[2]。2009年起我院閔行院區(qū)老年病房陸續(xù)搬入新建病房,針對老年患者容易發(fā)生跌倒的這一情況,為降低患者的跌倒率,更好地作好護理安全工作,我們建立了護理安全制度與措施,取得一定的效果。
我院閔行院區(qū)4個老年病房精神疾病患者共275例,男128 例,女147例,平均年齡(75.1±9.4)歲。診斷:精神分裂癥119例,心境障礙30例,器質性精神障礙126例。合并軀體疾病的主要有:高血壓103例、冠心病41例、糖尿病42例、腦梗死75例、膽結石12例。評定活動度情況Ⅳ級有79例。除常規(guī)應用抗精神病藥、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑以外,鎮(zhèn)靜催眠藥使用頻度也較高。
2.1 完善管理制度的制定、培訓與考核督查
2.1.1 制定患者跌倒、墜床等意外事件的防范制度、措施、報告制度、處置預案和工作流程。
2.1.2 培訓 培訓對象為全院護士、工勤人員、陪護人員。培訓內容為患者跌倒原因分析;跌倒患者高風險的評估識別;預防跌倒的措施及宣教內容;患者防跌倒護理流程;患者跌倒后處理及不良事件上報程序。培訓時間為每年1次3學時。
2.1.3 考核督查 護理部對相關制度和培訓內容組織全院護士每年考試1次;護理質控小組每月1次,檢查對象為住院的有跌倒風險的患者,檢查內容包括評分與病情是否相符、落實護理措施是否及時有效、患者及陪護知情配合等,考核結果作為科室護理質量評價指標之一;護理部每季度對護理安全事件進行分析有利于護理質量持續(xù)改進。
2.2 評估危險因素,確立高危人群 對新入院患者進行入院評估是跌倒預防管理流程的第1步,住院期間病情發(fā)生變化時做到隨時評估和繼續(xù)評估,在病房中工作的醫(yī)務人員都參與到跌倒危險因素的評估中。①在患者入院時護士評估其跌倒風險,評估工具采用本院護理部制定的跌倒護理單,得分≥15分即認為有跌倒風險。對有跌倒風險患者制定預防跌倒計劃,實施預防措施,并根據(jù)患者病情變化進行動態(tài)評估,調整護理措施,同時列為床邊交班內容進行班班交接。②病區(qū)護士長對有跌倒風險患者進行床邊核查。主要檢查評分是否與患者目前情況相符,評分依據(jù)是否正確,護理措施是否可行有效,患者或陪護是否知情、配合程度如何,對存在不足及時糾正。
2.3 對于低度危險性患者,在加強環(huán)境防護、適當照明,保持地面干燥的基礎上,應對有跌倒危險的患者及家屬進行預防宣教,使患者對自身能力有較為恰當?shù)卦u估,充分認識跌倒的危險性。對于中度危險性患者,護理人員應引起重視,加強觀察,巡視中經常給予關心,加強生活護理,指導患者重視床邊呼叫鈴的使用。并注意觀察病情進展及用藥情況。而對于重度危險性患者,應嚴格落實防范措施,督促家屬或護工陪護,督促患者臥床、床上大小便,使用床檔,必要時應用約束帶,陪護人員暫時離開時需托付給其他陪護人員照看等。
2.4 加強藥物指導,觀察服藥反應
2.4.1 老年精神疾病患者使用精神藥物,以單一用藥,低劑量為宜。
2.4.2 鎮(zhèn)靜催眠類藥物注意:長效苯二氮卓類催眠藥影響白天的行為表現(xiàn),增加老年患者摔倒的危險,主班護士整理醫(yī)囑有長效苯二氮卓類催眠藥就需進行小交班,讓病房護士都引起重視,服用藥物后多觀察;對于注射抗精神病藥物的患者,應至少臥床半小時。唑吡坦由于藥物起效快,患者應在完成睡眠前的準備工作后、上床就寢時服用,以防跌倒;佐匹克隆:臨睡前口服[3]。
2.4.3 糖尿病患者服磺類降糖藥物或注射胰島素后30 min,應囑患者準時進食,在這30 min中內應避免劇烈活動,避免到離病室較遠的地方去,若患者出冷汗、頭暈、有饑餓感等不適癥狀提示發(fā)生低血糖反應,應馬上囑患者臥床休息,及時通知醫(yī)護人員,作相應的處理。
2.4.4 指導患者按時按量服藥,不可多服、漏服,漏服不可加服,提高患者的服藥依從性;告知患者藥物不良反應的相應癥狀,使患者能及時發(fā)現(xiàn)異常情況并能采取相應的措施。
2.5 加強安全護理及巡視 精神障礙患者的臨床表現(xiàn)因其疾病性質不同而有差異。對興奮、躁動的患者應予隔離,防止撞到其他人員而發(fā)生跌倒 ;對于有外走傾向、意識模糊等患者應遵醫(yī)囑給予保護性約束,對處于約束保護的患者應經常檢查保護帶,隨時調整位置和松緊度,確保患者處在“保護狀態(tài)”;對于步態(tài)不穩(wěn)的患者上廁所、沐浴應伴同或者扶持患者,必要時設專職陪護;發(fā)現(xiàn)臥床睡姿不在床中央、有安全隱患的,及時調整以免翻身墜床;對起床急驟者說“慢一點,別心急”,能有效降低患者跌倒的發(fā)生率。護理人員嚴格按照巡視要求,在意外跌倒好發(fā)時段多巡視、多關心患者,滿足患者各種合理需要,提供有效的幫助,杜絕跌倒事件的發(fā)生。
2.6 落實健康教育 針對每位老年高危患者的特點,經管醫(yī)師參與防跌倒教育可以提高老年患者的依從性,從而主動規(guī)避風險。對功能性老年精神障礙患者責任護士分階段進行護患溝通,強化和鞏固患者應掌握的知識。新入院老年患者應帶領熟悉病區(qū)環(huán)境,對容易出現(xiàn)跌倒的地方預先說明,提高患者的警覺性;告知早晚洗漱、就餐等時段是跌倒發(fā)生的高危時間段應注意;患者平時起床要做到3個30 s,即醒后30 s再起床,起床后30 s再站立,站立后30 s再行走。下床、改變坐立體位、夜間如廁要請人協(xié)助。對器質性精神障礙患者則注重生活照顧。
2.7 特殊患者的護理及護囑叮嚀 新患者、有跌倒史、步態(tài)不穩(wěn)、體質虛弱以及血壓不穩(wěn)定的患者,安置在1級病房或靠近護士辦公室附近的區(qū)域;與家屬協(xié)商請陪護人員,對陪護人員做好培訓及指導工作,做到24 h有人看護。患者入院時在一覽表、床頭做“防跌倒”的警示標志,以隨時提醒醫(yī)務人員和患者。護士還應了解患者每日的進食情況,加強飲食管理,增加各種營養(yǎng)的攝入量。對患者的各項生化檢查做到心中有數(shù),異常者交班時應交代清楚。
2.8 環(huán)境管理 病床的高度以患者坐在床沿腳能到地為宜,床單元安置寬敞舒適,位置固定,不隨意加床?;颊呋顒臃秶牡孛姹3指稍?,無障礙物,有積水及時發(fā)現(xiàn)并清理,做清潔工作時放置標識牌;走廊及廁所安裝扶手,廁所內全部安裝座便椅,方便患者入廁時坐下和站起;病房要有足夠的光線,夜間保持柔和的燈光照明,浴室及廁所用防滑地板,加貼醒目的防滑標識;患者衣著合身,鞋子防滑。護士長定時對環(huán)境中的跌倒危險評估列為常規(guī)管理工作。
通過查閱病例及護理記錄單,各病區(qū)上報護理部不良事件統(tǒng)計表等方法,統(tǒng)計2008年1—12月老年病房患者跌倒的發(fā)生為7例,2009年1月開展老年病房患者防跌倒工作以來,跌倒發(fā)生率逐年下降,分別為2009年4例、2010年4例和2011年3例,其中1個老年病房2年未發(fā)生1例跌倒事件。
4.1 跌倒重在預防,國外在20世紀70年代開始已將患者防跌倒護理作為患者安全的一項常規(guī)工作[4]。因此應建立健全跌倒防范制度、預案與流程,認真評估每1例老年患者,對于有跌倒風險的患者,認真執(zhí)行制度,做好病情觀察及記錄。建立護理告知、簽字制度,對特殊情況實施家屬告知簽字制度。除了制度的保障,推行患者安全文化,讓每位病房職工知道患者安全的重要性。
4.2 老年住院患者跌倒的發(fā)生是多種因素疊加的累積效應,危險因素越多,發(fā)生跌倒的可能性越大[5]。本院住院老年患者具有高齡多、依從性差、基礎疾病多等特點。高齡老人常出現(xiàn)蹣跚步態(tài),身體重心前移,使身體處于前傾狀態(tài),步態(tài)失調,很容易發(fā)生跌倒[2]。老年精神病患者均伴有各種不同的慢性軀體疾病,由于年齡較大,他們一些臟器也處于臨界功能狀態(tài),同時老年患者精神癥狀同樣有感知覺、思維、情感、行為以及智能方面的障礙,這些障礙由于程度不同,可影響老年人的正常生活和醫(yī)療行為[6]。本院住院老年患者中近一半為癡呆患者,大多思維明顯不連貫,基本喪失判斷力,緘默不語,不能獨立生活,因此必須有防范意識,需要不斷給予監(jiān)護,可預先提示和預防跌倒的發(fā)生。
4.3 精神疾病的治療是一個長期的過程,長期服用精神科藥物致不良反應。長期服用抗精神病藥對代謝、內分泌、心肝腎骨髓等有一定的損害[7]。幾乎所有的抗精神病藥物都可能增加跌倒和髖關節(jié)骨折的危險[3]。抗精神病藥物是主要作用于中樞神經系統(tǒng),能顯著影響精神活動的藥物,尤其是抗精神藥物有較強的鎮(zhèn)靜效應,其中氯丙嗪在口服后30 min內能迅速起效,如在效應發(fā)作后患者下床或如廁可能會跌倒;另外,注射抗精神病藥物比口服更易引起直立性低血壓等藥物不良反應,長期服用安眠藥也會造成定向力降低、嗜睡、頭暈和共濟失調等,增加跌倒的危險。加強藥物指導,服藥反應的觀察,安全護理貫穿于臨床工作中,顯得尤為重要。
4.4 老年患者住院期間由于環(huán)境的改變和生活習慣的改變、疾病等的影響,也容易發(fā)生意外跌倒[8]。2009年老年病房陸續(xù)搬入新建病房,病室環(huán)境布局合理,改變擁擠的病室,走廊內地面防滑,有扶手,廁所設在病室內等。環(huán)境設施都有利于預防老年患者住院跌倒的發(fā)生。
4.5 進食差與長期服用抗精神病藥物導致電解質紊亂有關[9]。老年精神病患者中有122例口服氯化鉀緩釋片或氯化鉀注射液,占44.36%。故考慮老年精神病患者的消化吸收功能下降,加之精神癥狀或軀體疾病造成進食不足而導致低血鉀和肌無力,從而增加跌倒機會。加強飲食管理,富有營養(yǎng)的軟食和易消化的食物,保證一定的攝入量。
對住院老年精神病患者預防跌倒不僅要實施護理質量控制,規(guī)范跌倒預防的管理流程,提高護士跌倒預防相關知識和技能,還要有質量及安全管理的觀念與意識。這樣才能降低住院老年精神病患者跌倒發(fā)生率,從而保障了患者的安全。
[1]富莉芳.住院老年病人跌倒因素分析與護理對策[J].護理管理雜志,2005,5(6):42-44.
[2]陳月娟,王榮,余小萍.老年住院患者跌倒的危險因素與護理進展[J].上海護理,2005,5(5):56-58.
[3]江達開.精神藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:775-777.
[4]Chen YC,Chien SF,Chen Lk.Risk factors associated with falls among Chinese hospital inpatients in Taiwan[J].Arch Gerontol Geriatr,2009,48(2):132-136.
[5]朱月妹,袁浩斌,陳雷,等.老年患者跌倒預防意識與行為的調查分析[J].上海護理,2007,7(4):16-18.
[6]陳鸞鳳.老年期精神病患者的臨床觀察及護理[J].健康天地,2010,4(8):10,14.
[7]沈漁邨.精神病學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:957-958.
[8]張麗紅,卓娜,張紅菊,等.住院病人跌倒相關因素分析與護理對策[J].護理研究,2010,24(增刊1):61.
[9]儲興,王偉,周曉琴,等.精神疾病患者猝死前心電圖分析[J].臨床精神醫(yī)學雜志,2008,18(2):77-80.