王 玲，朱小敏，李 娟

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京 210002)

在不同的臨床環(huán)境中，壓瘡的發(fā)生率存在著較大的差異，調(diào)查顯示，急性護理發(fā)生率為 0.4% ～38.0%，長期護理發(fā)生率為2.2% ～23.9%，家庭護理發(fā)生率為17.0%［1］。由于壓瘡愈合期較長，治療難度較大，老年人抵抗力較差，很容易發(fā)生感染，因此一旦惡化會加重患者和家屬的精神與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［2］。導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的因素很多，包括內(nèi)因與外因，最新研究表明，營養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因之一，也是直接影響其愈合的因素之一［3］。因此，針對老年壓瘡高?；颊?，實施早期評估，選擇合理的營養(yǎng)支持及護理，保證患者足夠營養(yǎng)和能量供給，對降低壓瘡發(fā)生率具有重要意義。

1 壓瘡相關(guān)定義

1.1 壓瘡是因身體局部組織長期受壓致血液循環(huán)障礙，局部組織缺血缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起組織破損和壞死［4］。

1.2 壓瘡風(fēng)險篩查:盡早使用Braden計分表對患者進行篩查和評估，及時篩選出高危人群，即給予壓瘡相應(yīng)預(yù)防措施，減少壓瘡并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 營養(yǎng)風(fēng)險篩查:由醫(yī)護人員實施簡便的篩查方法，通常綜合多種指標(biāo)，結(jié)合臨床疾病和癥狀來判斷患者的營養(yǎng)狀況，用以決定是否需要制定或?qū)嵤┠c內(nèi)腸外營養(yǎng)支持計劃［5］。營養(yǎng)篩查明確了進行營養(yǎng)干預(yù)后，需制定營養(yǎng)支持計劃，而營養(yǎng)支持計劃實施的依據(jù)即為營養(yǎng)評估。營養(yǎng)評估指臨床營養(yǎng)專業(yè)人員對患者進行全面的營養(yǎng)狀況檢查評估，并監(jiān)測其療效。

2 風(fēng)險篩查方法

2.1 壓瘡的評估方法 ①評估壓瘡發(fā)生的危險:對所有老年患者在入院2 h內(nèi)檢查皮膚，并采用Braden計分表(包括感知、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦和剪切力6項)評估壓瘡危險等級，從中篩選高危患者［6］。此后按照危險程度進行動態(tài)評估，Braden計分≤12分和ICU患者每日復(fù)評1次，Braden計分13～16分每3天復(fù)評1次，手術(shù)、病情變化時隨時復(fù)評。②判斷壓瘡發(fā)生危險度:Braden計分≤12分為高度危險，13～14分為中度危險，15～16分為低度危險，年齡≥70歲者可放寬至17分為低度危險［7］。

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(NRS-2002):歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，目的是篩查住院患者是否存在營養(yǎng)不良及監(jiān)測營養(yǎng)不良發(fā)展的風(fēng)險［8］。每份量表平均3～5 min內(nèi)可完成?？傇u分包括3個部分的總和，即疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)低減評分和年齡評分(若70歲以上加1分)?？傇u分≥3分，表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)該使用營養(yǎng)支持;＜3分，每周復(fù)查營養(yǎng)評定，以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進入營養(yǎng)支持程序。據(jù)報道，SGA也是目前國內(nèi)外比較常用的總和評定方法，是由Detsky等［9］在 1987年提出，主要依據(jù)病史和體格檢查［10］。

3 營養(yǎng)評估內(nèi)容

當(dāng)壓瘡評估分值低于16分，營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表評分達到高風(fēng)險分值時，老年患者需接受詳細(xì)的營養(yǎng)評估，以滿足營養(yǎng)供給，減少壓瘡發(fā)生率。醫(yī)療營養(yǎng)方面的評估包括人體學(xué)測量、膳食調(diào)查、生化指標(biāo)和代謝狀態(tài)評定等方法，護理方面的營養(yǎng)評估包括人體學(xué)測量、膳食調(diào)查、實驗室指標(biāo)、飲食狀況評估和疾病情況等方面的評估。

3.1 人體學(xué)測量 人體學(xué)測量是一種簡便易行、無創(chuàng)、便宜和能反映老年人營養(yǎng)狀況的方法。患者入院時，護理人員需評估入院時的體質(zhì)，并在入院后定期監(jiān)測體重變化。體質(zhì)指數(shù)(body mass inndex，BMI)=體重(kg)/身高(cm)2，BMI＜18.50 kg/cm2為體重過低，BMI在18.50 ～22.99 kg/cm2為正常，BMI在23.00 ～24.99 kg/cm2為超重，BMI＞25.00 kg/cm2為肥胖。當(dāng)老年人存有駝背、肌肉萎縮或其他疾病因素而影響身高的測量時，可采用測量膝長代替測量身高的方法［11］。

3.2 膳食調(diào)查 膳食調(diào)查的主要方法有記賬法、24 h回顧法、稱量法、化學(xué)分析法和食物頻率法。使用記賬法和24 h回顧法評價個體和群體的食物和營養(yǎng)素的攝入量較其他幾種方法更為簡單易行、省時、省人和省物，應(yīng)用廣泛。通過不同方法了解患者每日各種主副食攝入量，在此基礎(chǔ)上(利用食物成分表)計算患者從膳食中所攝入的能量和各種營養(yǎng)素的數(shù)量與質(zhì)量，借此來評定正常營養(yǎng)需要得到滿足的程度，其結(jié)果可以成為患者進行營養(yǎng)改善、營養(yǎng)咨詢和營養(yǎng)指導(dǎo)的重要依據(jù)。

3.3 實驗室指標(biāo) 營養(yǎng)相關(guān)的實驗室指標(biāo)包括血清白蛋白、前清白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、膽固醇和視黃醇結(jié)合蛋白等。其中血清蛋白是最常用于評價營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一。根據(jù)美國衛(wèi)生決策與研究管理局指南，血清白蛋白低于35 g/L，就存在明顯的營養(yǎng)不良并有高發(fā)壓瘡的危險。

3.4 飲食狀況評估 評估患者飲食的結(jié)構(gòu)、質(zhì)地、營養(yǎng)要素是否攝入合理，是否有環(huán)境、身體、功能和心理等因素而影響飲食的攝入，如出現(xiàn)此類問題，需聯(lián)系專家，及時給予咨詢與治療。評估時若發(fā)現(xiàn)飲食攝入量低于常規(guī)需要量的70%，即表明具有高發(fā)營養(yǎng)不良的危險。

3.5 疾病情況 評估有無營養(yǎng)不良的危險因素和癥狀存在，如消化性疾病因消化道受損，易導(dǎo)致食欲減退、吞咽困難和厭食等營養(yǎng)不良狀態(tài);住院老年患者因病還須遵循治療飲食等易出現(xiàn)醫(yī)源性營養(yǎng)攝入減少，由此導(dǎo)致老年患者能量及營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)氮平衡失調(diào)，蛋白質(zhì)合成減少，機體抵抗力下降，皮膚狀況不良，極易形成壓瘡［12］。

3.6 家庭、社會支持系統(tǒng):低收入、低教育水平、獨居和孤寡等因素均是影響老年人營養(yǎng)攝入的因素。老年人攝入的食物品種比較單調(diào)，動物和豆類及其制品攝入較少，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足;獨居、孤寡老人因缺少家人的關(guān)懷，對營養(yǎng)知識又缺乏相應(yīng)的了解，易造成營養(yǎng)攝入不足;臨床上缺少系統(tǒng)的對老年患者的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估，同時醫(yī)護人員對營養(yǎng)知識的缺乏均可導(dǎo)致老年患者的營養(yǎng)缺乏。

4 小結(jié)

對壓瘡高危人群進行營養(yǎng)篩查和積極營養(yǎng)干預(yù)是預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。NRS-2002綜合考慮了住院患者的BMI、近期體質(zhì)量和攝食變化、疾病嚴(yán)重程度和年齡老化5個方面問題，既能準(zhǔn)確反映患者目前的營養(yǎng)狀況，還能預(yù)測住院患者在治療過程中可能發(fā)生的營養(yǎng)風(fēng)險。其中5個因素均是壓瘡獨立危險因素［11］。NRS-2002是迄今為止唯一以128個隨機對照研究作為循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具，采用NRS-2002預(yù)測臨床結(jié)局，能及時反饋患者的營養(yǎng)狀態(tài)并相應(yīng)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進行營養(yǎng)支持能縮短患者住院時間［13］。營養(yǎng)不良是壓瘡的危險因素之一，特別是蛋白質(zhì)和能量的攝入不足［14］。營養(yǎng)篩查和評估是壓瘡患者營養(yǎng)護理的初始環(huán)節(jié)，通過營養(yǎng)篩查和評估，可以辨別出需要接受干預(yù)的人群，進行常規(guī)篩查和評估更是指導(dǎo)進行營養(yǎng)支持的依據(jù)［15］。所以，護理人員需了解掌握有關(guān)營養(yǎng)篩查和評估的方法，以便更好地為老年壓瘡高?；颊咛峁┤娴臓I養(yǎng)護理，降低壓瘡發(fā)生率。

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