吳 娜，丁 焱

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011;2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常［1］。盡管GDM的碳水化合物不耐受癥狀會(huì)在分娩后消失，仍有1/3的女性產(chǎn)后被測(cè)出糖尿病或糖耐量受損，10% ～50%的GDM婦女產(chǎn)后5年內(nèi)會(huì)發(fā)生2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)［2-4］。2009 年的 1 項(xiàng)薈萃分析中，GDM婦女相對(duì)于孕期血糖正常的婦女將來發(fā)生DM 的相對(duì)危險(xiǎn)度為 7.43(95%CI 4.79 ～ 11.51)［5］。因此，對(duì)于高危人群進(jìn)行血糖篩查以便早期診斷T2DM，并通過改變生活方式以及早期治療從而避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥，降低再次妊娠的嬰兒病死率、先天性畸形發(fā)生率以及她們遠(yuǎn)期心血管疾病的發(fā)生率［6-8］。為了對(duì)GDM孕婦分娩后的管理提供理論依據(jù)，強(qiáng)調(diào)GDM孕婦產(chǎn)后隨訪的重要性，從而改善患者今后的生命質(zhì)量［9］?，F(xiàn)將GDM婦女產(chǎn)后血糖監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀與研究進(jìn)展綜述如下。

1 產(chǎn)后篩查的必要性

研究報(bào)道，產(chǎn)后DM總體發(fā)病率為11% ～70%，取決于各研究的參加者各自特殊的危險(xiǎn)因素、種族以及篩查方式的異質(zhì)性和隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短［10］。Kim等［11］1965—2001年28篇文章進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，GDM婦女產(chǎn)后隨訪時(shí)間為6周～28年，糖尿病的累計(jì)發(fā)生率為2.6% ～70%;在產(chǎn)后最初5年內(nèi)，糖尿病的累計(jì)發(fā)生率增長(zhǎng)最快，10年后比較緩慢。Lobner等［12］對(duì)302例婦女在產(chǎn)后通過口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)隨訪血糖，發(fā)現(xiàn)8年后DM的累計(jì)發(fā)生率為52.7%。1項(xiàng)使用生存分析的回顧性隊(duì)列研究中，GDM婦女15年后 DM 的累計(jì)發(fā)生率為25.8%［13］。

2 篩查現(xiàn)狀

2.1 篩查方式的選擇 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于產(chǎn)后篩查方式的建議不統(tǒng)一，主要的爭(zhēng)議就是使用空腹血糖(FPG)還是OGTT［14］。據(jù)報(bào)道，將OGTT作為產(chǎn)后血糖篩查方式［7，15］;而劉正云等［9］采用 FPG 或者 OGTT。1998年加拿大糖尿病協(xié)會(huì)推薦GDM婦女產(chǎn)后進(jìn)行OGTT篩查［6］。第5屆國(guó)際GDM研討會(huì)議建議產(chǎn)后采用 75 g OGTT［16］。世界衛(wèi)生組織推薦采用 OGTT［17-18］;1997—2003年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南建議采用FPG，盡管承認(rèn)OGTT是有效的診斷方法［19］;2008年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)也建議只進(jìn)行FPG監(jiān)測(cè)，沒有OGTT［20］。2009年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院指出，F(xiàn)PG 以及OGTT都可以用來診斷糖尿病，OGTT的結(jié)果能確診FPG受損以及糖耐量受損［21］。FPG篩查雖簡(jiǎn)單易行并且可重復(fù)性強(qiáng)，但如果僅用FPG，可能會(huì)漏診一部分高危人群［1］。Kwong 等［22］指出，在篩查結(jié)果異常的人群中，只有28%是通過FPG檢測(cè)出的。在1項(xiàng)回顧性研究中，如果僅用FPG，將有72%的產(chǎn)后高血糖婦女被漏診［23］。

2.2 篩查時(shí)間 據(jù)報(bào)道，血糖隨訪時(shí)間大都在產(chǎn)后6～8周［7，15］。加拿大糖尿病協(xié)會(huì)推薦GDM婦女產(chǎn)后6周～6個(gè)月進(jìn)行篩查［6］;第五屆國(guó)際GDM研討會(huì)議建議產(chǎn)后6～12周篩查血糖［16］。目前南澳大利亞鼓勵(lì)GDM婦女篩查時(shí)間為產(chǎn)后6周～3個(gè)月［24-25］，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議GDM婦女產(chǎn)后6周監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于持續(xù)空腹血糖受損或糖耐量異常的婦女應(yīng)每年監(jiān)測(cè)血糖［26］。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院建議在產(chǎn)后2周，產(chǎn)后6周以及隨后的每1～3年進(jìn)行OGTT檢測(cè)血糖，檢測(cè)的頻率取決于患者血糖不耐受的存在與否及嚴(yán)重程度［27］。國(guó)外隨訪持續(xù)時(shí)間為6周～28年不等［11］。

2.3 篩查結(jié)果 詹雁峰等［7］對(duì)186例妊娠期糖代謝異常孕婦產(chǎn)后6～8周進(jìn)行OGTT隨訪，有52例異常，占27.96%，其中FPG受損占0.54%，糖耐量受損為24.73%，DM 占2.69%。黃志宏等［28］對(duì) 84 例妊娠期糖代謝異常孕婦產(chǎn)后42 d隨訪，有54例血糖正常，占60.71%，血糖異常33 例，占39.29%，其中DM 7 例，占8.33%，糖耐量受損24例，占28.57%，F(xiàn)PG受損2例，占2.38%。Lawrence等［29］的1項(xiàng)回顧性研究表明，血糖正常、FPG受損、糖耐量受損、DM及產(chǎn)后不正常的血糖結(jié)果和孕期使用胰島素、格列苯脲和二甲雙胍以及分娩后較長(zhǎng)時(shí)間才進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)有關(guān)。Kwong等［22］指出，在進(jìn)行產(chǎn)后篩查的女性中，21%結(jié)果異常。Jang等［30］對(duì)朝鮮GDM史婦女產(chǎn)后6～8周行OGTT實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)38.3%的女性持續(xù)糖耐量異常，其中15.1%具有DM，23.2%糖耐量受損。

2.4 篩查率 許多研究都表明，只有少部分GDM女性進(jìn)行產(chǎn)后血糖監(jiān)測(cè)［31-35］。詹雁峰等［7］研究表明，產(chǎn)后6～8周血糖隨訪率 66.43%。Russell等［36］在1項(xiàng)回顧性研究中指出，只有45%的GDM婦女進(jìn)行產(chǎn)后血糖篩查，其中1/3以上有持續(xù)糖耐量異常;Smirnakis等［35］發(fā)現(xiàn)，只有37%的婦女按照美國(guó)糖尿病委員會(huì)的建議進(jìn)行產(chǎn)后血糖篩查;Kwong等［22］對(duì)就診妊娠期糖尿病門診的1006例進(jìn)行回顧性分析，只有438例進(jìn)行產(chǎn)后篩查。Blatt等［37］報(bào)道，只有19%的GDM婦女在產(chǎn)后6個(gè)月進(jìn)行血糖篩查。

3 影響篩查率的原因

3.1 專業(yè)人員重視力度不強(qiáng) 研究表明，只有20%的GDM婦女有婦產(chǎn)科醫(yī)師開具的產(chǎn)后血糖隨訪的處方［36］。在加拿大糖尿病協(xié)會(huì)頒布GDM婦女產(chǎn)后篩查的指南后，醫(yī)師們并未執(zhí)行指南［38］。其原因有缺少指南意識(shí)，不熟悉指南等［39］。在國(guó)內(nèi)有的醫(yī)師和護(hù)士也認(rèn)為，GDM是妊娠期內(nèi)分泌變化所致的代謝異常，產(chǎn)后均能恢復(fù)，故不重視其產(chǎn)后血糖篩查［40］。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，接受調(diào)查的基層醫(yī)師只有37%對(duì)患者進(jìn)行產(chǎn)后 OGTT 篩查［41］。2008 年 Dietz等［42］的研究中，仍有21%的患者沒有獲得產(chǎn)后血糖隨訪的處方。

3.2 患者自我感知缺乏 以往很多研究都注重于GDM發(fā)展為DM的危險(xiǎn)因素，很少有關(guān)注GDM婦女的危險(xiǎn)感知和健康信念。Spirito等［43］報(bào)道，2/3有GDM史的女性認(rèn)為，再次妊娠不會(huì)再發(fā)生GDM，1/5不認(rèn)為自己是DM高危人群。Kim等［44］發(fā)現(xiàn)，在217例受過良好教育的高加索人、亞洲人以及太平洋島嶼的GDM女性中，僅有16%認(rèn)為自己將來會(huì)發(fā)展為DM。在澳大利亞1項(xiàng)對(duì)患GDM 3年后女性的調(diào)查中，32%認(rèn)為她們發(fā)展成T2DM的風(fēng)險(xiǎn)是低或很低的［45］。否認(rèn)或低估自己具有患DM的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致常規(guī)的隨訪率低，說明應(yīng)強(qiáng)化GDM是DM危險(xiǎn)因素的意識(shí)。

3.3 醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的不足 Bennett等［46］的質(zhì)性訪談中表明，門診工作繁忙，候診時(shí)間較長(zhǎng)，沒有固定的醫(yī)務(wù)人員給予自己專門的照護(hù)，隨訪時(shí)往往患者都是吃完早飯無法進(jìn)行FPG實(shí)驗(yàn)，還要次日再來，也降低了產(chǎn)后隨訪率。此外，產(chǎn)后篩查方式的不統(tǒng)一，OGTT的操作繁瑣，抽血次數(shù)多在某種程度上也影響了篩查率。

3.4 家庭支持缺乏 Bennett等［46］對(duì)GDM女性在產(chǎn)后6周進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)影響產(chǎn)后隨訪的原因還有新生兒的健康狀況、照顧新生兒的壓力、無暇關(guān)注自己的健康和對(duì)于家庭出現(xiàn)新生命的情感上的壓力。Schaefer-Graf等［47］也指出，挑戰(zhàn)適應(yīng)照顧小兒的壓力使得產(chǎn)后監(jiān)測(cè)變得復(fù)雜。

3.5 其他 丁俊蓉等［15］和詹雁峰等［7］均指出，年輕的、本科以下學(xué)歷以及無糖尿病家族史的婦女產(chǎn)后隨訪率較低，可能這些女性易低估自己的病情［12］。黃志宏等［28］研究表明，孕期未給予飲食強(qiáng)化的婦女產(chǎn)后隨訪率也較低。另外種族也可能影響篩查率，美國(guó)的1項(xiàng)研究［37］表明，亞洲人的隨訪率最高，而白人的隨訪率較低;同時(shí)也指出年輕的女性產(chǎn)后隨訪率低。Bennett等［46］的研究中也表明，害怕被診斷出T2DM而不愿意隨訪，擔(dān)憂仍舊像孕期那樣控制飲食和監(jiān)測(cè)血糖也降低了隨訪率。

4 對(duì)策

孕婦產(chǎn)后隨訪的依從性和醫(yī)師產(chǎn)后糖尿病篩查的處方上均存在不足。產(chǎn)后6周隨訪以及醫(yī)師血糖篩查的處方可能會(huì)增加產(chǎn)后血糖隨訪率［48］。研究表明，在某些功能到位有利于使用時(shí)，醫(yī)師更有可能遵從指南。實(shí)施策略，如納入常規(guī)，設(shè)置提醒系統(tǒng)，都有助于提高指南的依從性［49］。電子病歷以及計(jì)算機(jī)化的提醒系統(tǒng)也有助于提高依從性［50-51］，一旦被診斷為 GDM，自動(dòng)產(chǎn)生產(chǎn)后血糖篩查的處方并通知其醫(yī)師，并對(duì)患者提供電話和郵件提醒［29］;國(guó)外1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，產(chǎn)后給予患者及其家庭醫(yī)師的產(chǎn)后篩查提醒可以提高篩查率［52］;而超過85%的醫(yī)師和患者認(rèn)為提醒可以提高篩查率［41］。南澳大利亞在2002年7月成立GDM召回注冊(cè)制度，是當(dāng)前澳大利亞唯一的GDM長(zhǎng)期隨訪系統(tǒng)，目的在于提高GDM婦女患糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)率［53］。這一系統(tǒng)對(duì)于澳大利亞GDM史婦女進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪是很有效的一種方法，可以提醒其定期檢測(cè)血糖［54］。我國(guó)在2005年召開的全國(guó)首屆妊娠合并糖尿病協(xié)作組會(huì)議上倡議，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)與內(nèi)分泌醫(yī)師聯(lián)合加強(qiáng)GDM患者產(chǎn)后規(guī)范化管理和隨訪，提高患者對(duì)治療的依從性，以預(yù)防和延遲T2DM的發(fā)生或減輕糖尿病慢性并發(fā)癥對(duì)患者健康的危害［55］。Stasenko等［56］研究發(fā)現(xiàn)，GDM婦女在孕37周左右接受護(hù)理教育者的健康宣教，相比沒有接受宣教的女性，產(chǎn)后血糖隨訪率較高。Kapustin等［57］認(rèn)為，護(hù)理人員應(yīng)該按照臨床實(shí)踐指南，要求GDM婦女定期血糖隨訪并實(shí)施一些預(yù)防糖尿病的措施，尤其對(duì)年輕的、學(xué)歷層次較低的孕婦開展產(chǎn)后隨訪血糖的宣教工作［15］。同時(shí)應(yīng)做好家屬工作，緩解GDM女性照顧新生兒的壓力;簡(jiǎn)化門診隨訪程序，縮短就診時(shí)間。另外GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，2010年國(guó)際糖尿病與妊娠研究組出臺(tái)了關(guān)于GDM新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一使用2 h OGTT［58］。

5 小結(jié)

GDM婦女是轉(zhuǎn)變?yōu)門2DM患者的高危人群，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病婦女孕時(shí)和產(chǎn)后的規(guī)范化管理［59］。對(duì)于失訪率較高的高危人群，應(yīng)有針對(duì)性地加強(qiáng)宣教，提高依從性，減少DM的發(fā)生。

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