高瑞瑩 盧善華 李一壯

老年性白內障膨脹期繼發(fā)性青光眼的治療方法

高瑞瑩 盧善華 李一壯

【摘要】目的 探討老年性白內障膨脹期繼發(fā)性青光眼的治療方法。 方法 對16例16眼老年性白內障膨脹期繼發(fā)性青光眼患者在應用常規(guī)降眼壓藥物治療后不能有效降低眼壓（用藥后眼壓仍＞40 mmHg）時，采用1 ml注射器做前房穿刺放液，待眼壓穩(wěn)定2 d后再行白內障聯(lián)合抗青光眼手術治療。 結果 所有患者經(jīng)前房穿刺放液后眼壓迅速降低，眼痛、頭痛緩解，視力有不同程度的提高，手術前眼壓控制在10～18 mmHg。行白內障聯(lián)合抗青光眼手術后患者矯正視力均≥0.12。 結論 毫針穿刺放液可以縮短降眼壓時間，為及早行白內障聯(lián)合抗青光眼手術創(chuàng)造條件。對白內障膨脹期繼發(fā)性青光眼患者行聯(lián)合手術的遠期療效較好。

【關鍵詞】膨脹期白內障；繼發(fā)性青光眼；毫針；人工晶狀體植入術；小梁切除術

老年性白內障膨脹期由于混濁的晶狀體突然發(fā)生水裂、體積增大，前房變淺，有閉角型青光眼解剖體質的患者此時容易誘發(fā)青光眼急性發(fā)作。對于急性閉角型青光眼急性發(fā)作及老年性白內障膨脹期繼發(fā)青光眼的患者，通常是在用降眼壓藥物治療后，待眼壓基本正常后手術，能取得較好的療效?，F(xiàn)將我院2008年6月至2010年3月收治的臨床資料完整的老年性白內障膨脹期引起的青光眼患者16例16眼治療的資料進行總結，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組16例患者，男5例，女11例，年齡56～78歲，平均（67.19±6.61）歲；均為單眼發(fā)病，其中右眼9例，左眼7例?；颊甙l(fā)病到入院間隔時間均在1周以內，≤3 d者6例，≥4 d者10例。本組16眼選擇標準如下：（1）病史：存在緩慢發(fā)展的無痛性視力下降病史或曾被診斷為老年性白內障，既往無青光眼病史及青光眼家族史；（2）癥狀：突發(fā)眼脹、視力急劇下降伴同側頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，呈典型閉角型青光眼發(fā)作者；（3）眼科檢查：患眼結膜混合性充血，角膜霧狀水腫，前房變淺，瞳孔散大，晶狀體乳白色或接近全混濁、膨脹，眼底不能窺進。眼壓均＞60 mmHg。術前眼壓控制正常后，房角檢查結果為無窄Ⅰ～窄Ⅱ者，窄Ⅲ～窄Ⅳ者4眼；房角粘連≤1／2房角范圍者5眼，房角粘連≥1／2房角范圍者7眼?；颊呷朐簳r的視力為光感者3眼，手動／眼前者12眼，指數(shù)／眼前者1眼，矯正視力均不提高。所有患者給予縮瞳藥配合乙酰唑胺、受體阻滯劑及全身高滲藥物治療6～8 h后（眼壓仍＞40mmHg），采用1ml注射器做前房穿刺放液，待眼壓穩(wěn)定2 d后行白內障聯(lián)合抗青光眼手術治療。

1.2 方法

1.2.1 前房穿刺法：患眼滴鹽酸奧布卡因（倍諾喜）3次，3 g／L左氧氟沙星眼液（海倫）3次，75 ml／L乙醇消毒眼瞼皮膚和雙手拇指、食指，坐于裂隙燈前，用拇指、食指撐開眼瞼，囑患者向前注視，用1 ml注射器做前房穿刺放液，右眼在鼻側約3∶00處，左眼于顳側3∶00處角膜緣內1 mm處，平行虹膜進針1 mm，針的斜面向上，與角膜約呈45°角，進入前房后，即見少量房水流出，角膜變清亮，測眼壓8～15 mmHg，若房水流出較少，則可以再次用針頭進入原穿刺口向下壓或向上輕抬，增加房水流出。所有患者第1次穿刺后仍繼續(xù)使用局部抗眼壓藥物治療。其中5例于第1次穿刺后的第1、2天用藥物控制眼壓可維持正常；7例于第1次穿刺后的第1、2天因眼壓仍高而再次于原穿刺口放液，1次／d；4例于第1次穿刺后的第1、2天因眼壓仍高而再次于原穿刺口放液，2次／d。手術前所有患者眼壓在10～18 mmHg范圍內，所有患者在第1次穿刺后的第3天行白內障聯(lián)合抗青光眼手術治療。

1.2.2 手術方法：術中作球后麻醉，充分壓迫降低眼壓。作上方以穹窿為基底的球結膜瓣，以12∶00角膜緣為基底的中心，做4.0 mm×4.0 mm，1／2厚度的正方形鞏膜瓣，分離至角膜緣內1.0 mm，在12∶00處穿刺進入前房，作9∶00透明角膜輔助切口，前房內注入透明質酸鈉，環(huán)形撕囊，水分離，水分層，手法碎核，吸凈晶狀體皮質，人工晶狀體一期植入，晶狀體襻調至水平位，卡米可林縮瞳，切除小梁組織約2.0mm×1.5 mm，相應處作虹膜周邊切除，鞏膜瓣基底處作間斷縫合，球結膜瓣作間斷縫合，吸凈透明質酸鈉，水閉角膜輔助切口。術畢，典必殊眼膏涂患眼，敷料包蓋，繃帶加壓包扎，安返病房。

1.2.3 術后處理：每日觀察術后眼部反應、視力及眼壓變化，全身糖皮質激素及抗生素治療。局部滴用含有抗生素和地塞米松的滴眼劑，4～6次／d，托吡卡胺散瞳劑2～3次／d，持續(xù)1～2月。術后13眼（81%）不需要局部滴用降眼壓藥物，眼壓可維持正常；3眼（19%）需局部滴用降眼壓藥后方可控制正常。本研究對16例手術患者進行了14月的隨訪，無隨訪丟失。

2 結果

2.1 手術前后矯正視力的變化 術后2周復查，所有患者矯正視力均≥0.12。其中＞0.8者1眼（6%）；0.6～0.8者6眼（38%）；0.3～0.5者7眼（44%）；0.12～0.2者2眼（12%）。

2.2 手術前后眼壓變化 術后隨訪14月，隨訪期間患者眼壓均在10～20 mmHg范圍內，其中13眼（81%）不需要局部滴用降眼壓藥物，眼壓可維持正常；3眼（19%）需局部滴用鹽酸卡替洛爾（美開朗）降眼壓藥后方可控制正常。

2.3 手術前后前房及房角的變化 術后前房的深度較術前明顯加深，術后房角均較術前增寬、關閉房角有不同程度開放，周邊虹膜前粘連的范圍變小或消失。

2.4 手術并發(fā)癥 術中1例出現(xiàn)晶狀體懸韌帶斷裂，將人工晶狀體植入睫狀溝內，前房出血2眼。術后角膜內皮、基質輕度水腫4眼，瞳孔區(qū)滲出膜4眼（治療后滲出膜吸收），黃斑囊樣水腫1眼，瞳孔不圓1眼，后發(fā)性白內障4眼，經(jīng)Nd：YAG激光切開后囊膜視力提高。無淺前房、脈絡膜脫離、后囊破裂者、虹膜嵌頓、人工晶狀體瞳孔夾持患者。患者于出院后2周復查時，癥狀均消失。

2.5 杯盤比變化 術后矯正視力0.12～0.2的2例患者患眼杯盤比為0.7～0.8。其余患者杯盤比均≤0.6。

3 討論

3.1 老年性白內障膨脹期繼發(fā)性青光眼發(fā)病機制分析 老年性白內障膨脹期引起的繼發(fā)性青光眼，是由于晶狀體混濁加重，皮質吸水腫脹，體積增大，前后徑增加，導致晶狀體-虹膜隔向前移位，前房變淺，房角變窄，更重要的是晶狀體前移使其前表面與瞳孔緣部虹膜背面更加緊密相貼，生理性瞳孔阻滯加劇，從而導致后房壓力高于前房壓力，前推膨脹的周邊虹膜貼靠于小梁面，導致房角關閉［1］，從而引起眼壓升高。吳章友等［2］研究證明，老年性白內障膨脹期繼發(fā)性青光眼初期發(fā)病時以瞳孔阻滯性青光眼為主，后期由于高眼壓會導致廣泛性虹膜周邊前粘連，所以需行白內障摘除聯(lián)合青光眼濾過手術，否則術后眼壓很難控制。

3.2 高眼壓持續(xù)狀態(tài)下的前房穿刺 急性閉角型青光眼急性發(fā)作患者和老年性白內障膨脹期繼發(fā)青光眼的患者，高眼壓持續(xù)狀態(tài)時對其視神經(jīng)損害極大［3］。研究表明，當眼壓升高超過視網(wǎng)膜和篩板及視神經(jīng)的自身調節(jié)時，即引起視神經(jīng)的供血不足。理論上，當眼壓＞40 mmHg，可造成急性前部視神經(jīng)缺血或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，當眼壓＞70 mmHg，持續(xù)數(shù)分鐘即可引起視網(wǎng)膜中央動脈萎縮和阻塞，造成不可逆的視神經(jīng)損害甚至永久失明［4］。因此治療急性發(fā)作眼的關鍵是盡快控制眼壓、開放房角以挽救視功能。急性閉角型青光眼急性發(fā)作患者和老年性白內障膨脹期繼發(fā)青光眼的患者一般以手術治療為主［5］，但急性發(fā)作期眼壓高，若進行手術治療，并發(fā)癥多且效果差，通常是采用藥物將眼壓控制在正常范圍后再行手術治療較為理想，以減少手術并發(fā)癥，尤其是脈絡膜暴發(fā)性出血等嚴重并發(fā)癥［6］。臨床證實還有一些患者用藥物不能有效控制眼壓。本研究中16例患者在應用常規(guī)降眼壓藥物治療后不能有效降低眼壓（用藥后眼壓仍＞40 mmHg），術前我們采用1 ml注射器做前房穿刺［7-8］，毫針前房穿刺放液，使患眼房水暫時快速引流致眼壓迅速下降而緩解劇烈眼痛，以保護視功能，為及早實行白內障摘除聯(lián)合抗青光眼手術創(chuàng)造條件。高眼壓持續(xù)狀態(tài)下前房穿刺的安全性是非常重要的，前房穿刺畢竟是一種損傷性手術，術中有誤傷虹膜、晶狀體的可能及術后感染的可能。本組病例均在常規(guī)藥物治療（靜脈滴注200 g／L甘露醇250～500 ml，口服乙酰唑胺及點硝酸毛果蕓香堿、鹽酸卡替洛爾眼液、布林佐胺眼液）6～8 h后仍不能降低眼壓時進行前房穿刺，為避免并發(fā)癥的發(fā)生，術中穿刺時動作輕柔，不能進針太快、太深，穿刺口位于角膜緣內1 mm，太靠近瞳孔區(qū)易造成散光，太靠近角膜緣易引起虹膜出血及晶狀體損傷，穿刺時針頭與角膜呈45°角，使穿刺口有一斜的隧道，以利于傷口愈合。穿刺時一次放液不易過多、過快，以免因眼壓過度驟降引起脈絡膜脫離、視網(wǎng)膜出血等并發(fā)癥。本組16例患者在行前房穿刺后眼壓均明顯下降，患者疼痛緩解，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 老年性白內障膨脹期繼發(fā)性青光眼的治療探討長期高眼壓會對視神經(jīng)造成不可逆的損害，所以應在眼壓下降后及時考慮手術治療，采用小切口手法碎核白內障摘除術和人工晶狀體植入既摘除了膨脹的白內障以解除瞳孔阻滯又同期植入后房型人工晶狀體［9］，同時聯(lián)合小梁切除術能夠解決房水的引流，使術后眼壓降至正常［10］。為了取得滿意療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，術前應盡可能降低術前眼壓。本組16例患者術前使用藥物及毫針前房穿刺放液等方法充分降低眼壓，手術在顯微鏡下操作，術中層次清晰，鞏膜瓣剝離完整，16例患者均一期植入人工晶狀體。研究表明，高眼壓能使瞳孔括約肌麻痹，瞳孔散大變形，不易回縮，所以術中我們盡可能采用直徑6.5～7.0 mm大小的后房型人工晶狀體，以防止術后發(fā)生瞳孔夾持。術后常規(guī)給予典必殊滴眼液點眼并用托吡卡胺滴眼液每天擴瞳以減少虹膜粘連，并全身適當輸液以控制術后前房炎性反應。術后通過使用激素及短效擴瞳滴眼液后，角膜水腫迅速消退，1周左右角膜完全透明，前房內炎性滲出物、前房積血也完全吸收。術后黃斑囊樣水腫1例于出院后2周復查時，水腫消失。術后4例后囊混濁病例術后均行后囊Nd：YAG激光截開術，視力得以恢復。本組患者在隨訪期間眼壓在10～20 mmHg范圍內，其中有3眼因術后濾過泡部位纖維組織輕度增生，眼壓偏高，需加用鹽酸卡替洛爾滴眼液（美開朗）2次／d點眼，眼壓能控制在正常范圍。老年性白內障膨脹期引起的繼發(fā)性閉角型青光眼如未能及時行手術治療，會導致患者視神經(jīng)受損，影響視功能。所以對此類患者應在明確診斷的前提下盡早考慮手術治療，以保護患者有用的視功能。

大多數(shù)老年性白內障膨脹期繼發(fā)性青光眼患者可通過行白內障摘除術聯(lián)合小梁切除術治愈，術前持續(xù)高眼壓引起的視神經(jīng)萎縮是術后視力低下的主要原因。術前做毫針前房穿刺放液是治療高眼壓持續(xù)狀態(tài)的有效方法，可以減輕高眼壓造成的視功能損害，還可以避免長期用大量脫水藥引起的不良反應，迅速降眼壓緩解患者的痛苦，并發(fā)癥少，效果明顯。提倡膨脹期老年性白內障盡早實行手術治療是預防老年性白內障膨脹期繼發(fā)性青光眼的重要措施。

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［中圖分類號］R 775.3

［文獻標識碼］A

doi：10.3969／j.issn.1003-9198.2012.04.017

收稿日期：（2011-06-30）

作者單位：210008江蘇省南京市，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院南京寧益眼科中心

Treatment of secondary glaucoma due to intumescent senile cataract

GAO Rui-ying，LU Shan-hua，LI Yi-zhuang．Nanjing Ningyi Eye Center，Affiliated Drum Tower Hospital ofMedical Collegeof Nanjing University，Nanjing 210008，China

【Abstract】Objective To investigate the treatment for secondary glaucoma due to intumescent senile cataract（SGISC）. M ethods Sixteen SGISC eyes（16 cases）received treatmentwith conventional drugs decreasing intraocular pressure（IOP），but the IOP could not be effectively reduced.Oneml syringeswas used to puncture the anterior chamber fluid.After the IOPwas controlled for 2 days，sixteen SGISC eyes（16 cases）underwent combination treatment of cataract extraction and anti-glaucoma surgery. Results All patients showed good effects.IOPwas rapidly reduced，and eye pain and headache eased，eyesight improved in varying degrees.The postoperative visual acuity of all patients were higher than 0.12. Conclusions Oneml syringes used to puncture the anterior chamber can quickly reduce IOP and provide the conditions for early surgery.The clinical results show that combination of cataractextraction and anti-glaucoma surgery has long term good effect for the patients.

【Key words】intumescent cataract；secondary glaucoma；1m l syringes；intraocular lens implantation；irabeculectomy