段文斌 段惠春 周小平

酒精性肝硬化是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝損害。本病在歐美等國(guó)家多見(jiàn)，近年我國(guó)的發(fā)病率也有上升。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但表現(xiàn)為癲癇發(fā)作者少見(jiàn)。我院2011年4月收治有癲癇發(fā)作的酒精性肝硬化患者1例，現(xiàn)回顧性分析如下。

病歷摘要 患者男，40歲。因“間斷性乏力、納差、肝區(qū)不適1年余伴四肢抽搐2小時(shí)”于2011年4月26日入院。患者有長(zhǎng)期大量飲酒史11年，4～5次/周，每次＞100g。于2005年確診為“酒精性肝硬化和脂肪肝”。患者曾多次在我科住院治療，給予保肝、降酶、退黃治療。此次于入院前2小時(shí)出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，意識(shí)喪失，尿失禁，癥狀持續(xù)3～5min緩解，平均20min發(fā)作一次，性質(zhì)同前，抽搐緩解后，患者問(wèn)之不答，呼之不應(yīng)。查體：T:38.5℃，P:90次/分，R:23次/分，BP：120/58mmHg。淺昏迷狀態(tài)，查體不合作，頸無(wú)抵抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對(duì)光反射靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力IV級(jí)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)。皮膚鞏膜中度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，心肺檢查未見(jiàn)異常。腹部膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱?；?yàn)血常規(guī)WBC:6.4×109/L，RBC:4.46×1012/L，Hb:85g/L，N:0.6，L:0.4，PLT:48 ×109/L。 ALT:116U/L，AST:283U/L，TBIL:45μmol/L，DBIL:36μmol/L，PT:12 秒。腹部B超提示肝臟表面凹凸不平，肝內(nèi)光點(diǎn)分布粗細(xì)不勻。肝活檢組織學(xué)檢查提示肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織增生，假小葉形成，假小葉內(nèi)肝細(xì)胞索排列紊亂，小葉中央靜脈缺如，纖維間隔內(nèi)可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。動(dòng)態(tài)腦電圖提示清醒時(shí)腦波偏慢，并可見(jiàn)數(shù)組陣發(fā)性慢波出現(xiàn)，睡眠時(shí)可見(jiàn)數(shù)組棘波樣放電。入院后給予安定持續(xù)靜脈滴注，甘露醇防治腦水腫，肌肉注射魯米那，口服丙戊酸鈉0.2g，3次/日，吸氧等對(duì)癥治療，未再發(fā)作抽搐。

討論 臨床資料表明[1]，酒精為親神經(jīng)物質(zhì)，酒精可與卵磷脂結(jié)合，沉積于人體組織中長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月，而腦組織中以卵磷脂最為豐富[2]，故酒精的主要毒性作用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制和損傷，是其發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)。國(guó)外研究認(rèn)為[3]，慢性酒精中毒不但可以導(dǎo)致癲癇的發(fā)展，而且還可以成為癲癇發(fā)作的條件。酒精的神經(jīng)毒性作用可以直接損害大腦皮質(zhì)和皮層下區(qū)，使腦組織脫水、變性、壞死[4]。也可因慢性酒精中毒引起人體代謝過(guò)程中硫胺的缺乏而使轉(zhuǎn)酮酶、丙酮酸脫氫酶和α-銅戊二酸脫氫酶活性下降，使類脂、蛋白質(zhì)合成和三羧酸代謝障礙，從而使細(xì)胞內(nèi)環(huán)境紊亂，細(xì)胞代謝障礙使腦細(xì)胞壞死、萎縮。由于腦細(xì)胞代謝紊亂導(dǎo)致腦萎縮，并誘發(fā)腦電波異常是酒精性肝硬化患者誘發(fā)癲癇的重要原因。另外，由于肝臟功能減退，對(duì)有毒代謝產(chǎn)物的解毒能力下降，使大部分對(duì)機(jī)體有毒的代謝產(chǎn)物不能通過(guò)肝臟的代謝解毒而直接進(jìn)入大腦，損害血腦屏障，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外離子分布異常，使腦細(xì)胞產(chǎn)生異常放電，從而引起腦水腫，誘發(fā)癲癇發(fā)作。

本組患者既往無(wú)腦炎及顱腦外傷史，無(wú)神經(jīng)局灶體征，癲癇發(fā)作在慢性酒精中毒基礎(chǔ)上伴發(fā)精神障礙，且腦電圖缺乏典型的癲癇波型，主要是以低中波幅β波為主，且癲癇發(fā)作突然。大量飲酒可使體內(nèi)氧化磷酸化和脂肪酸β氧化受損，使血液和肝細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸增加。游離脂肪酸有很強(qiáng)的細(xì)胞毒性，加上乙醛的協(xié)同作用可導(dǎo)致生物膜受損，并加強(qiáng)腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子的毒性，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性，甚至肝硬化發(fā)生。同時(shí)，酒可與腦組織中卵磷脂結(jié)合，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制和損傷，是酒精性肝硬化并發(fā)癲癇的物質(zhì)基礎(chǔ)。

本病如不及時(shí)治療，病情多進(jìn)行性加重，多因嚴(yán)重肝硬化、肝功能衰竭或并發(fā)感染而死亡。本病若能早期確診并進(jìn)行正規(guī)治療，癥狀可停止發(fā)展或獲得緩解，可有效提高病人的生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生命。

[1]Saner FH，Gensicke J，Olde Damink SW，et al.Neurologic complications in adult living donor liver transplant patients:an underestimated factor?J Neurol，2010，257（2）:253-258.

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[3]Naito K，Hashimoto T，Ikeda S.Klüver-Bucy syndrome following status epilepticus associated with hepatic encephalopathy.Epilepsy Behav，2008，12（2）:337-339.

[4]Krentzman AR，Robinson EA，Moore BC，et al.How alcoholics anonymous（AA） and narcotics anonymous（NA） work:Crossdisciplinary perspectives.Alcohol Treat Q，2010，29（1）:75-84.