鄭老須，鄭 韜

近年來，隆乳、再造等擴大乳房成形手術(shù)的開展日益增多，然而手術(shù)后乳頭、乳暈的感覺障礙卻時有發(fā)生，為此，我們對乳頭、乳暈的神經(jīng)配布進行了剖查，為臨床提供參考資料。

1 材料與方法

利用10具成年女性尸體，左右共20側(cè)乳房，進行了剖查，重點用放大鏡探查了乳頭、乳暈的神經(jīng)來源和配布規(guī)律，在肉眼觀察的基礎(chǔ)上還應(yīng)用解剖放大鏡觀察驗證。

第2～4肋間神經(jīng)前皮支和第4～6間神經(jīng)外側(cè)皮支均發(fā)出分支至乳房。我們在胸骨旁線處在肋間隙內(nèi)分離出第2～4肋間神經(jīng)前皮支，并追蹤至乳房。又在腋中線處沿肋間隙分離出第4～6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，并追蹤觀察分布于乳房的情況。

2 結(jié)果

第4肋肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的前支，在腋中線平第4肋間隙的高度進入前鋸肌，在其筋膜深側(cè)穿約3 mm厚的肌纖維達胸大肌的外側(cè)緣，至此繞過肌緣以直角轉(zhuǎn)向前，經(jīng)胸大肌下外側(cè)緣，距離乳房外側(cè)緣1.5～2 cm處，從其基底深面進入乳房，該距離依乳房個體大小差異而很少有變化，其定位參點是胸大肌外側(cè)緣和第4肋間隙的交叉點。

尸解觀察所見，第4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支由乳房外側(cè)緣進入乳房的位置比較恒定。左側(cè)乳房的神經(jīng)進入點為4點鐘，處即為乳頭垂直線成60°方向。右側(cè)乳房為8點鐘處，也是向前上方與乳頭垂線成60°。進入乳房后左，右兩側(cè)乳房的神經(jīng)形成深度一致，行至乳房外側(cè)緣與乳頭連線的中點神經(jīng)則分出表淺分出支，到達乳暈、乳頭。一般分成5支，其中一條中央支到達乳頭，2條上支到乳暈上半，2條下肢到乳暈的下半。最下的一條下支進入乳暈的位置是左側(cè)乳房在5點鐘處，右側(cè)乳房在7點鐘處，最上的一條上支終止于乳暈的實質(zhì)內(nèi)。其他分布于乳房的肋間神經(jīng)沒有明顯分支進入乳頭和乳暈。

3 討論

研究乳頭、乳暈神經(jīng)的走向，應(yīng)先了解乳房的結(jié)構(gòu)和神經(jīng)支配，這在乳房的整形手術(shù)中尤為重要，特將乳房的結(jié)構(gòu)及神經(jīng)支配進行闡述。

乳房的基礎(chǔ)是乳房體。乳房體是由乳腺和脂肪組織構(gòu)成，乳腺被脂肪組織和致密結(jié)締組織分為15～20個葉，名為乳房葉；每個乳房葉又分為若干小葉，為乳房小葉；每一葉乳房葉都發(fā)出一排泄管，名輸乳管，約15～20條，以乳頭為中心，作輻輳狀排列。輸乳管在乳頭附近略擴大成囊狀，叫輸乳管竇，輸乳管末端又變細小，最后開口于乳頭。乳房內(nèi)的脂肪組織呈囊狀包于乳腺周圍，名脂肪囊，或叫乳房脂肪體。每人的發(fā)育程度有很大差異，脂肪的多少是決定乳房大小的主要因素之一。脂肪囊中有不同走向的結(jié)締組織纖維束，由腺體基底部連接于皮膚或胸部淺筋膜和胸肌筋膜，形成分隔乳房葉的隔障和支柱，對乳房位置也有固定作用。

胸神經(jīng)的前支與后支分離后，沿肋間先后向前外側(cè)，繼又轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè)行，并發(fā)肌支、外側(cè)皮支，其末梢支穿至皮下成為前皮支。

第2～6胸神經(jīng)的前支，各在相應(yīng)的肋間隙內(nèi)，沿肋間動脈下側(cè)前進。在胸廓后部，位于胸膜及肋間后(內(nèi))韌帶之間，然后穿行于肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間；在前部，跨過胸廓內(nèi)動脈及胸橫肌，直達胸骨近旁。其末梢叫前皮支，穿肋間內(nèi)肌，肋間外韌帶、胸大肌、固有筋膜內(nèi)至淺筋膜，分布于胸前部的皮膚，第2胸神經(jīng)前支發(fā)交通支至第1胸神經(jīng)前支。

外側(cè)皮支，當(dāng)肋間神經(jīng)行近肋骨角時分出，與主干伴行，達腋中線，斜穿肋間外肌及前鋸肌至皮下，分為前后兩支(第1及第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮除外)。后支向后分布于肩胛區(qū)下部的皮膚，前支經(jīng)胸大肌下緣轉(zhuǎn)至其前面，分布于胸部外側(cè)的皮膚，并分出乳房外側(cè)支至乳房。

前皮支肋間神經(jīng)于肋間隙前端近胸骨處，橫越胸廓內(nèi)動脈及胸橫肌的前側(cè)，穿肋間內(nèi)肌、肋間外韌帶及胸大肌，達于皮下，末梢支成為前支，各分布于相應(yīng)肋間隙的胸前皮膚，在女子第2～4肋間神經(jīng)前皮支至乳房，稱為乳房內(nèi)側(cè)支。第2肋間神經(jīng)的前皮支可從頸叢的內(nèi)側(cè)鎖骨上神經(jīng)結(jié)合，第6肋間神經(jīng)的前皮支，有細支分布于胸骨下角上部的腹壁皮膚。

經(jīng)調(diào)查分布于乳房的神經(jīng)與第2～6肋間神經(jīng)有關(guān)，但分布于乳頭、乳暈的神經(jīng)則是第4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，而且其行程比較恒定，其具體分布情況均分5支。鑒于此，在行擴大乳房成形術(shù)時，應(yīng)避免損傷第4肋間神經(jīng)，采用切口時，左側(cè)者宜在乳暈周緣的10點、11點至5點處，右側(cè)者，宜在7點、6點到2點處。從而可避免損傷乳暈、乳頭的神經(jīng)分布，以期手術(shù)之后，其乳頭和乳暈的感覺保持正常良好。

經(jīng)20例調(diào)查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的定位定態(tài)有3個恒定：①第4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支前支一定經(jīng)過胸大肌外側(cè)緣與第4肋間隙的交點處，走向乳房的乳頭的經(jīng)過線約與乳頭向下垂直線相交成60°角；②至乳房后，經(jīng)過中分乳淺出支走向乳暈；③淺支再分為5支，中間1支直至乳頭，其余4支支配乳暈，這些本文認為是常規(guī)常態(tài)。其他的肋間神經(jīng)的支雖然供應(yīng)乳房，但不到乳暈、乳頭，這些希望今后能有更多的驗證。