張 頻，沈 丹

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

糖尿病是外科疾病治療及護理中經(jīng)常遇到的內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥，尤其在胰腺癌患者中更為常見。胰腺癌手術(shù)是一項復(fù)雜性、創(chuàng)傷性的手術(shù)。由于胰腺癌手術(shù)的特殊性，術(shù)后患者極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。本例為胰腺癌合并糖尿病患者，術(shù)后出現(xiàn)間斷惡心嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀，考慮為術(shù)后胃排空障礙。胃功能性排空障礙［1］(functitmal delayed gastric emptyiog，F(xiàn)DGE)是指術(shù)后繼發(fā)的殘胃無力、排空遲緩，不伴有吻合口或輸出空腸襻等機械性梗阻因素。文獻報道，糖尿病患者腹部手術(shù)后更容易出現(xiàn)胃腸功能恢復(fù)延遲，可能與糖尿病患者胃腸功能紊亂及手術(shù)并存有關(guān)［2］。所以，胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后胃腸功能觀察與護理應(yīng)予充分重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，72歲。因突發(fā)暈厥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT檢查提示“胰腺鉤突占位”，伴有皮膚鞏膜輕度黃染2周，患者有非胰島素依賴型糖尿病1年余，于2010年9月8日在我院行全身醉麻加連硬外麻醉下胰頭癌擴大根治術(shù)+肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃+膽囊管肝總管成形術(shù)。術(shù)中置胃管、導(dǎo)尿管、深靜脈留置和止痛泵各1根，腹腔引流管2根?；颊咝g(shù)后返回病房后立即給予測血糖1次，測得血糖值偏高為19.8 mmol/L，運用胰島素泵積極控制血糖。術(shù)后第8天，患者血糖控制穩(wěn)定，予停用胰島素微泵治療，患者主訴肛門未排氣，聽診腸鳴音弱，未進飲食，出現(xiàn)腹脹，間斷惡心嘔吐，胃管每日引流量600 mL，為黃褐色胃內(nèi)容物，行上消化道造影示:吻合口通暢，造影劑可順利通過，予以甘油灌腸劑刺激，促進胃腸蠕動，并觀察病情變化。術(shù)后2周左右，患者一般情況欠佳，精神萎靡，肛門偶有排氣，予口服流質(zhì)飲食，仍有嘔吐，行胃鏡示:胃內(nèi)有少量胃內(nèi)容物，吻合口稍有水腫，輸出腸襻無梗阻現(xiàn)象，予患者置入空腸營養(yǎng)管1根，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，禁食并予積極對癥處理，給予促進胃腸蠕動藥物，改善胃腸道功能。術(shù)后1個月，患者偶有腹脹，較前減輕，予患者胃腸減壓間斷開放，溫鹽水洗胃，營養(yǎng)支持。術(shù)后2個月左右，患者繼續(xù)口服流質(zhì)飲食，無惡心嘔吐等胃腸道癥狀，每日正常排便1～2次?；颊卟∏橹饾u平穩(wěn)，一般情況良好，胃排空障礙緩解，恢復(fù)飲食，血糖維持在正常范圍，各引流管均拔除，傷口愈合良好，予2010年12月29日出院。

1.2 治療 患者術(shù)后禁食，持續(xù)胃腸減壓，吸出胃內(nèi)容物減輕胃負荷，促進胃張力恢復(fù)。每天用3%溫鹽水洗胃3次，可減輕胃黏膜及吻合口水腫。加強營養(yǎng)，尤其進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，予每日腸內(nèi)營養(yǎng)液瑞能400 mL空腸造瘺管滴注，并輔以開水、果汁等，提供足夠熱量，適量靜脈輸注白蛋白、全血或血漿。胃管內(nèi)注入甲氧氯普胺20 mg/次，3次/d，莫沙必利15 mg/次，2次/d。胃復(fù)安是一種多巴胺受體拮抗劑，對食管和胃的平滑肌有顯著的促動力作用，能促進胃的排空。西沙必利是一種新型的促動力藥，其作用是激活5一羥色胺第4受體并作用于胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)末梢，促進乙酰膽堿釋放，發(fā)揮膽堿能作用，對整個消化道平滑肌均有促進作用。此外，給予該患者使用胰島素微泵，50 U短效胰島素(優(yōu)泌林)加入生理鹽水至50 mL靜脈持續(xù)治療，對血糖控制取得一定效果。

2 護理

2.1 術(shù)后胃排空障礙護理

2.1.1 胃腸減壓的護理 予患者胃管妥善固定，保證其活動時胃管不折疊，保持引流通暢。胃管內(nèi)注入胃復(fù)安等藥物時應(yīng)先將藥物碾碎溶解后才可胃管注入，注入后需用生理鹽水沖洗胃管并夾管2 h。一次性負壓吸引器需每日更換并計量，隨時觀察該患者引流液的量和性質(zhì)，由于該患者胃管留置時間較長，可能引起鼻腔黏膜破潰感染、咽喉部疼痛不適、痰液增多等情況，嚴重時可并發(fā)肺部感染，因此給予患者每天早晚進行口腔護理各1次及常規(guī)霧化吸入，協(xié)助患者叩背幫助其排痰，最大限度減少咽部及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 溫鹽水洗胃護理 為該患者洗胃的方法是:檢查胃管在胃內(nèi)后，用50 mL注射器抽取3%的溫鹽水50 mL，緩慢從胃管注入胃內(nèi)，2 min后等量回抽，反復(fù)3～4次，每次洗胃液量共200～500 ml，3次/d。洗胃時應(yīng)注意，準(zhǔn)確掌握灌入量，液量過多易引起胃擴張，過少又達不到預(yù)期效果。洗胃液的溫度以30～35℃為宜，過高可致胃黏膜充血，過低易引起痙攣。禁用電動吸引器和中心負壓裝置洗胃，以免負壓過大引起胃穿孔或大出血。洗胃時嚴密觀察患者病情變化，如出現(xiàn)腹痛、脈速、虛脫，應(yīng)停止洗胃并通知醫(yī)師及時處理。

2.1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理 為該患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，每次滴注時給予半臥位，配制用的容器應(yīng)清潔、煮沸消毒后使用，避免營養(yǎng)液被污染，營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，其溫度要適宜一般為37℃左右，濃度從低到高，滴速由慢到快，容量由少到多，可用胃腸營養(yǎng)泵進行輸注，勻速滴注。該患者一開始先給予經(jīng)空腸造瘺管緩慢滴注葡萄糖生理鹽水200 mL，無不良反應(yīng)后，開始滴注瑞能，先由40～60 mL/h的速度輸注，患者沒有不適主訴后調(diào)到80～100 mL/h，3～5 d后加至 100～125 mL/h。該患者采用間斷滴注法，每次滴注前后用溫開水沖洗管路，以保持清潔與防止堵塞。滴注過程中應(yīng)隨時觀察患者的病情變化，若有異常應(yīng)立即處理。

2.1.4 做好用藥后觀察 主要是胃動力藥物使用后，觀察該患者胃動力恢復(fù)情況，患者經(jīng)藥物治療后胃動力逐步恢復(fù)，腹脹、惡心、嘔吐癥狀較前減輕。

2.2 合理調(diào)控患者術(shù)后血糖的護理

2.2.1 血糖監(jiān)測及控制 良好的血糖控制是預(yù)防胰腺癌合并糖尿病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要措施。為該患者采用測量末梢血糖，需注意采血一般選擇患者左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為最佳。進針2～3 mm，自然流出血為佳，可防止血糖有較大的偏差。術(shù)后該患者監(jiān)測時間為2 h測血糖1次，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素微量泵速度，該患者血糖控制在6～12 mmol/L之間。術(shù)后第8天，予停用胰島素微泵治療，并改測患者血糖3次/d?；颊呤褂媚c內(nèi)營養(yǎng)時，予以測血糖1次/h，血糖穩(wěn)定后減少到測1次/2 h，該患者血糖一直維持在正常范圍內(nèi)，后改為測血糖4 h 1次。但在增加營養(yǎng)液的量需加用胰島素時，要增加測血糖的次數(shù)，以免因胰島素過量而引起低血糖，保證營養(yǎng)液勻速靜滴，以防忽快忽慢所致的血糖改變。

2.2.2 胰島素治療及護理 胰島素半衰期僅20 min，不產(chǎn)生累積效應(yīng)。使用時需注意溫度，在30～50℃時，各種胰島素都會部分失效，在55～60℃時各種胰島素迅速失效［3］。運用胰島素治療時要隨時觀察患者的病情變化，若患者出現(xiàn)胸悶、大汗、心率加快等表現(xiàn)，提示可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即處理。

2.3 心理護理 該患者由于術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，療程長?；颊咚枷雺毫Υ?，情緒波動。作為醫(yī)護人員要特別做好心理護理進行多方位的心理疏導(dǎo)減輕患者的心理壓力。

2.4 基礎(chǔ)護理 每天常規(guī)為該患者進行晨晚間護理、口腔護理、導(dǎo)尿管護理等。該患者年齡大，尤其需做好預(yù)防壓瘡護理，給予患者使用氣墊床，保持床鋪平整干燥。

2.5 飲食護理 告知患者飲食需定時、定量和定餐，每日需限制飲食中總熱量的攝入，宜低脂飲食，以清淡、易消化食物為主，避免進食碳酸飲料等產(chǎn)氣食物，忌食過冷、過熱、刺激性強、油炸等不易消化的食物。

3 小結(jié)

為胰腺癌合并糖尿病患者手術(shù)，需要護士對病情嚴密監(jiān)測，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早日康復(fù)。

［1］孫可望，鄒壽椿.術(shù)后胃功能性排空障礙的診治［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2003，25(4):229-230.

［2］熊禮會，雷瓊.糖尿病患者腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的觀察［J］.護理學(xué)雜志，2005，20(14):31-33.

［3］金如燕，王笑微，章賽珍，等.雙泵在胰腺癌合并糖尿病患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.解放軍護理雜志，2009，26(13):11-13.