張丹花

(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

永久性心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，通常采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜電極法，使埋植于體內(nèi)的起搏器發(fā)送的脈沖電流，經(jīng)導線和電極的傳導，以一定強度的頻率刺激心肌，最大限度地模擬心臟電活動規(guī)律及特點，使起搏功能障礙的心肌興奮和收縮，從而替代正常心臟起搏點，進行永久心臟起搏［1］。是治療各種原因引起的緩慢性心律失常(如病竇綜合征、房室傳導阻滯)和快速性心律失常(如室速、室顫)等的有效治療手段。隨著永久性心臟起搏器的發(fā)展，適應證從最初治療心電衰竭發(fā)展到糾正心電紊亂，從治療心電疾病發(fā)展到治療非心電疾病(如暈厥、心力衰竭、肥厚性心肌病)。植入永久性起搏器作為一種有創(chuàng)性治療方法，無法避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)外文獻報道，永久心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.2% ～19.9%［2-3］。其成功與否不僅取決于手術(shù)者的水平，還取決于?？谱o理的水平?，F(xiàn)就永久性心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥的護理進展綜述如下。

1 永久性起搏器植入術(shù)常見的并發(fā)癥

1.1 與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥

1.1.1 囊袋血腫或出血 是術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1.4% ～6.2%。施秀英等［4］認為，囊袋血腫多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以術(shù)后2～3 d最為常見。

1.1.2 囊袋感染 囊袋感染為起搏器術(shù)后感染最常見的并發(fā)癥，其感染率為 0.13% ～ 19.9%［3，5］。囊袋感染者起搏電極血管內(nèi)部位79.3%細菌培養(yǎng)陽性，電極外露部位91.6%細菌培養(yǎng)陽性［6-7］。病原菌多系葡萄球菌，尤其常見金黃色葡萄球菌。囊袋感染一般發(fā)生在術(shù)后2～4 d。

1.1.3 氣胸或血氣胸 由穿刺針誤入胸腔刺破肺臟和/或鎖骨下動脈所致，為嚴重并發(fā)癥。氣胸發(fā)生率為1.5%。

1.1.4 心肌穿孔 心肌穿孔的發(fā)生率＜1%，主要發(fā)生在右心室。心肌穿孔引起的心包填塞則是十分兇險的并發(fā)癥，也是永久起搏器植入術(shù)后最嚴重并發(fā)癥。

1.1.5 心律失常 心律失常是最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)袁巖等［8］對456例永久心臟起搏器植入術(shù)研究，發(fā)現(xiàn)致命性心律失常發(fā)生率為3%。

1.1.6 靜脈血栓 術(shù)后鎖骨下靜脈血栓形成發(fā)生率為 3%［9］。Trohman 等［10］認為，雙腔起搏器(順序起搏心房和心室)比單腔起搏器(只起搏心房或心室)更易導致靜脈血栓。

1.2 與起搏器有關(guān)的并發(fā)癥

1.2.1 起搏器綜合征 起搏器綜合征是指單腔心室起搏過程中，因心房收縮時恰逢心室起搏收縮、房室瓣關(guān)閉，心房血向靜脈返流并激活心房壓力感受器，引起反射性血壓下降等血流動力障礙。發(fā)生率為5%～10%。

1.2.2 起搏器干擾 醫(yī)院和家庭內(nèi)使用的核磁共振、直線加速器、微波爐、電磁爐等，可抑制起搏器發(fā)放電脈沖而停止工作，對安裝起搏器的患者構(gòu)成一定的威脅。

1.3 與起搏器附件有關(guān)的并發(fā)癥

1.3.1 電極脫位(移位) 過去認為植入起搏器是安全的，不必心電監(jiān)護，致使對有電極脫位等情況者觀察不到位。實際上，電極脫位是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2% ～8%，其中90%發(fā)生在1周內(nèi)，24 h內(nèi)尤易發(fā)生。電極脫位心電圖表現(xiàn)為間歇起搏或起搏失效。

1.3.2 電極導線斷裂 導線折斷的發(fā)生率為1% ～9%，以鎖骨下靜脈穿刺入路的發(fā)生率相對較高［11-12］，其原因可能與鎖骨下結(jié)構(gòu)的擠壓、摩擦有關(guān)。起搏電極導線斷裂可發(fā)生起搏和/或感知功能障礙［13-14］。

2 永久性起搏器植入術(shù)并發(fā)癥的護理

2.1 術(shù)前準備和指導

2.1.1 凝血功能檢查與指導 術(shù)前護士應配合醫(yī)師做好凝血功能檢查，并指導患者術(shù)前3 d、術(shù)后1個月內(nèi)盡可能不用抗凝劑，以防發(fā)生囊袋血腫或出血。

2.1.2 預防術(shù)后感染的相關(guān)準備 ①加強飲食護理:給予高蛋白，高維生素，高纖維素飲食，提高機體免疫力。②術(shù)前嚴格備皮，術(shù)前1 d即可應用抗生素，選擇對葡萄球菌有效的抗生素，如β-內(nèi)酰胺類、頭孢類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

2.1.3 術(shù)后臥位的指導與訓練 臥床休息是預防電極脫位最有效的方法之一，術(shù)前護士即應訓練患者習慣保持平臥位。

2.2 術(shù)中配合要點

2.2.1 術(shù)中監(jiān)測 心律失常可發(fā)生于安裝起搏器任何時期，術(shù)中護士應密切觀察患者生命體征及心電監(jiān)護情況，尤其是起搏電極進入心腔，醫(yī)師在尋找最佳起搏位置時，醫(yī)師的注意力集中在推送電極導線上，此時護士應密切觀察心電變化，及時把病情告知醫(yī)師，以便隨時調(diào)整電極導線。對持續(xù)性室速，按醫(yī)囑予利多卡因50 mg靜脈推注，室速消失后方可繼續(xù)手術(shù)，若癥狀仍未改善，以利多卡因4 mg/min靜脈滴注，控制室速后再繼續(xù)手術(shù)［15］;對伴血流動力學改變的持續(xù)性室速或室顫需配合醫(yī)師行電擊復律。

2.2.2 無菌操作 手術(shù)中嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，協(xié)助醫(yī)師用慶大霉素注射溶液紗布填塞囊袋，所有鋼絲、導線、電極均用生理鹽水慶大霉素注射溶液擦拭;手術(shù)結(jié)束時向囊袋中注入20 mL慶大霉素溶液進行沖洗［15］;以防囊袋感染。

2.2.3 協(xié)助患者體位變化與指導 ①首先置患者于舒適去枕平臥位，并于穿刺時指導患者腹式呼吸和呼氣末屏氣，切勿用力咳嗽、深呼吸及擺動身體等，以防穿刺針誤入肺臟和/或鎖骨下動脈，造成氣胸或血氣胸。②電極植入心腔后，護士應協(xié)助醫(yī)師用起搏系統(tǒng)分析儀認真測試各項起搏參數(shù)，幫助患者翻身，囑患者用力咳嗽、深呼吸等動作，以檢驗電極嵌頓的牢固性，防止電極脫位，證實參數(shù)不變后，方可固定電極。

2.2.4 采用有效的止血方法 護士在起搏器植入術(shù)中應配合醫(yī)師認真止血，同時應避免過多損傷組織，以防術(shù)后發(fā)生囊袋血腫或出血。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預防和護理要點

2.3.1 術(shù)后體位和運動指導 ①對于植入心臟起搏器患者，過去的做法是術(shù)后絕對臥床3～7 d，嚴禁右側(cè)臥位及下床活動，限制手術(shù)側(cè)肢體活動，以使電極與心肌密切附著。但發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后久臥病床，制動過久，心理負擔加重，易造成關(guān)節(jié)粘連和靜脈血栓。施雁等［16］對35例患者臥床時間的研究表明，術(shù)后24 h內(nèi)保持平臥位限制活動，24 h后下床在室內(nèi)輕度活動，無1例發(fā)生電極脫位。②如出現(xiàn)囊袋血腫，囑患者手術(shù)肢體制動1周。③高枕臥位時，室速、室顫的發(fā)生率明顯高于去枕平臥，考慮與起搏器電極脫位、電極擺動、機械刺激心肌有關(guān)［17］，故應囑患者去枕平臥，減少惡性心律失常的頻率。④術(shù)后活動時應指導患者循序漸進，切不可操之過急，避免搓擦，避免術(shù)側(cè)手臂用力上舉、大運動量活動，避免突然彎腰、甩手、振臂等動作［18］;以防電極脫位。

2.3.2 傷口護理 ①為預防囊袋感染，術(shù)后應更換被服，房間、床單元用紫外線消毒，加強環(huán)境消毒管理對起搏器術(shù)后傷口感染的控制有顯著意義。術(shù)后3 d繼續(xù)使用抗生素，分全身和局部使用抗生素，采用0.25%甲硝唑液和0.25%氯霉素液局部交替緩慢灌注囊袋治療被認為是經(jīng)濟、實用、有效的方法［19］。術(shù)后按無菌原則每日常規(guī)更換傷口敷料7 d。為防止傷口長時間暴露，Overbay等［20］認為，可2～3 d換藥1次。禁止擠壓以防感染沿電極導線向深部擴散。②過去主要通過常規(guī)0.5～1 kg沙袋局部壓迫止血6～12 h，以防止出血及導線脫位。近年發(fā)現(xiàn)，沙袋壓迫對預防出血意義不大，沙袋壓迫不當可影響皮膚血運，造成囊袋局部皮膚壞死，還可使起搏器和周圍組織摩擦引起囊袋撕裂擴大，產(chǎn)生滲血、滲液［2］。故對于無合并出血傾向的患者，術(shù)后可不用沙袋壓迫［21］。使用沙袋時保證壓迫部位在傷口下方囊袋上而不是皮膚傷口縫合處，以便于囊袋內(nèi)有積血時及時從傷口處滲出。對不能較好保持沙袋正確壓迫位置者最好不用，可采用穿刺部位嚴格加壓包扎來替代。對有出血危險的老年人在囊袋預先放置引流條能顯著降低積血積液或血腫發(fā)生。

2.3.3 密切觀察患者體征，重視患者主訴 ①術(shù)后1周持續(xù)心電監(jiān)護，可及時發(fā)現(xiàn)心律失常。發(fā)現(xiàn)心電圖表現(xiàn)為間歇起搏或起搏失效，應考慮電極脫位或?qū)Ь€斷裂，應立即通知醫(yī)師進行起搏測試，盡早安排電極置換術(shù)，對于減少心源性猝死具有重要意義。②密切觀察患者神志、脈搏、呼吸、血壓、面色、傷口有無紅、腫、熱、痛、滲血等情況。嚴格勾畫血腫輪廓，定時檢查有無擴散，及消退情況。觀察體溫及血象的變化，連續(xù)測體溫7 d，每天4次。③出現(xiàn)無法解釋的低血壓、胸痛、呼吸窘迫，應考慮有氣胸或血氣胸可能。如發(fā)現(xiàn)原因不明的低血壓、心率增快并伴有胸痛、面色蒼白、出冷汗、頸靜脈怒張，聽診時心音遙遠低弱、有心包摩擦音，提示有心肌穿孔的可能［22］。應立即報告醫(yī)師，并做好搶救準備，通知手術(shù)室做好開胸準備。④單腔起搏器術(shù)后護理中可分別測量自主心律時、起搏心律時的血壓水平，注意患者有無疲乏、氣促、心悸、血管搏動、眩暈、暈厥、充血性心力衰竭、肺淤血表現(xiàn)。如起搏心律時的血壓下降2.66 kPa以上應考慮起搏器綜合征，及時報告醫(yī)師。輕者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、血管擴張藥治療，重者在保證安全并不影響心功能情況下，可通過程控降低起搏頻率，使自主心律占主導［23］。若無效，要消除此征需安裝雙腔起搏器［24］。

2.3.4 起搏器的護理 ①護士應告知患者現(xiàn)有起搏器都具有抗干擾性能，因此對日常生活經(jīng)常接觸的民用和辦公用電器不必擔心，可以照常使用。劉芳等［25］通過移動電話對埋藏式起搏器干擾的臨床研究得出結(jié)論，患者在耳旁位置使用移動電話是安全的，同時建議不要將開著的移動電話放在胸部或貼近起搏器的口袋。有些環(huán)境，如電焊機、電弧機、超短波理療機、核磁共振等強的電磁場，應該禁止接觸，保持167 cm的安全距離。建議心臟起搏器患者不要在防盜裝置旁逗留。②教會患者自我檢查脈搏，觸摸脈搏是最直接、最簡單的系統(tǒng)監(jiān)護方法之一，每天至少早晚各1次，每次至少3 min，求其每分鐘的平均值，如果脈搏比原起搏心率少6次以上，或感到胸悶、心悸、頭暈、頭脹、水腫、乏力及其他不適，則應立即到醫(yī)院就診［26］。③指導患者定期隨訪，測定起搏器功能。一般最初半年每個月隨訪1次，以后3個月隨訪1次，以便及時發(fā)現(xiàn)起搏器故障和電池耗竭。有異常情況時應隨時急診。隨身攜帶起搏器植入卡，記錄有患者的姓名、年齡、家庭住址、電話、疾病、起搏器型號、安裝日期、安裝起搏器醫(yī)院、隨訪醫(yī)師姓名等，以備應急處理。

3 小結(jié)

永久性心臟起搏器植入術(shù)護理工作中仍存在一些難點，患者臥床多長時間最安全、何種體位患者最舒適、如何選擇有效的措施減少電極脫位發(fā)生、如何通過護理干預減少起搏器并發(fā)癥仍是今后護理研究的方向。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展及起搏器技術(shù)的突飛猛進，患者對生活質(zhì)量水平的要求越來越高。防治起搏器并發(fā)癥是保障人工起搏器正常工作的關(guān)鍵，?？谱o士必須不斷更新護理觀念，探討新的護理及指導方法，熟練掌握起搏器的理論知識與護理技能，制訂全面、有效、嚴謹?shù)淖o理計劃，對患者適時宣教，手術(shù)前后嚴密觀察，采用適當?shù)淖o理對策，做好各項護理工作，以期最大限度地預防和減少心臟起搏器植入的并發(fā)癥，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量［27］。

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