王永麗 克熱曼 魏 雯

護(hù)理風(fēng)險是指在護(hù)理過程中不安全因素直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘后果的可能性，貫穿在操作、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)中[1]。胸外科患者的病情重且變化快、急癥多，護(hù)理工作繁忙，潛在風(fēng)險大，護(hù)士經(jīng)驗不足，風(fēng)險意識薄弱，而患者的法律意識、保護(hù)意識增強(qiáng)。對胸外科病房護(hù)士工作中潛在的風(fēng)險進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的防范措施，大大降低住院患者的風(fēng)險，提高護(hù)理質(zhì)量。本文對我院胸外科病房存在的風(fēng)險因素及護(hù)理對策進(jìn)行回顧性總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 胸外科護(hù)理工作中存在的潛在風(fēng)險

1.1 患者因素 (1)胸外科以食管、賁門惡性腫瘤及肺癌患者居多，患者對疾病的治愈期望較高，對疾病本身缺乏認(rèn)識，一旦手術(shù)后達(dá)不到患者的期望，家屬和患者就會與醫(yī)師、護(hù)士產(chǎn)生矛盾。(2)住院患者年齡大，聽力下降，記憶力差，合并癥多，如糖尿病、高血壓、腦卒中等疾病，自理能力差，不能完全執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員所交代的注意事項。(3)少數(shù)民族患者部分存在語言交流障礙，不能理解醫(yī)務(wù)人員交代的注意事項。(4)術(shù)前存在不同程度的進(jìn)食困難、呼吸困難，嚴(yán)重者上消化道出血、咯血、水電解質(zhì)紊亂等;術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，要求患者咳嗽，有些患者害怕疼痛或不愿意咳嗽，不配合醫(yī)務(wù)人員，影響治療效果。(5)意外拔管。留置多種管道的患者因不適自行拔管或翻身時不注意保護(hù)管道而引起的意外脫管。

1.2 藥品因素 如藥物使用或配伍不當(dāng)，急救藥品用后未能及時補(bǔ)充等都可能造成不安全。胸外科患者常用的給藥方法有靜脈輸液和局部注射及鼻飼給藥，一旦出現(xiàn)用藥錯誤，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，易引起糾紛。藥物不按要求存放，也可造成不良后果。

1.3 輸血因素 近年來輸血所致的糾紛屢見報道，而隨著新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，胸外科手術(shù)備血及輸血也成為日常工作之一，如護(hù)士在配血的工程中不按操作規(guī)程執(zhí)行，也存在潛在風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

1.4 儀器使用因素 隨著科技的發(fā)展，越來越多的儀器應(yīng)用于臨床，胸外科患者經(jīng)常會使用有創(chuàng)及無創(chuàng)呼吸機(jī)、微量泵、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器，儀器價格高，損壞時維修耗時長且影響使用，給工作帶來不便，嚴(yán)重時影響搶救工作。另外，消毒不嚴(yán)格，存在交叉感染的風(fēng)險。

1.5 護(hù)士因素 護(hù)士是護(hù)理工作的直接實施者，集中體現(xiàn)護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量[2]。各項治療操作不規(guī)范，查對制度執(zhí)行不嚴(yán)，低年資護(hù)士缺乏?？浦R、技能、經(jīng)驗和應(yīng)對潛在風(fēng)險的能力，均存在一定的護(hù)理風(fēng)險。

1.6 醫(yī)療費(fèi)用因素 醫(yī)療費(fèi)用是每個患者所關(guān)注的問題，尤其是低收入家庭。胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大、病情重，一旦病情發(fā)生變化，醫(yī)療費(fèi)用增加，解釋溝通不到位，易發(fā)生糾紛。

2 風(fēng)險管理對策

2.1 加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理 (1)使用安全標(biāo)識。要求責(zé)任護(hù)士對入院患者的病情在安全隱患方面進(jìn)行評估，根據(jù)結(jié)果將信息放置在病房患者床頭卡上，使護(hù)士對存在或潛在的安全隱患一目了然。(2)加強(qiáng)藥品管理。高危藥品單獨(dú)定點存放并要有醒目的標(biāo)識，制劑與針劑分開放置。護(hù)士配藥時，應(yīng)避免打擾?；颊叨嗤緩浇o藥時，不同途徑的藥品掛不同的輸液架，應(yīng)用不同顏色掛有醒目標(biāo)識。處理醫(yī)囑、靜脈給藥、皮下注射等采取雙人查對執(zhí)行，避免用藥錯誤。在使用化療藥物時，護(hù)士全面評估患者的全身狀況，使用留置針并進(jìn)行化療知識的宣教，告知患者保護(hù)好血管，藥物滲出時避免熱敷，護(hù)士加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理[3]。(3)改進(jìn)交叉配血及輸血流程。強(qiáng)調(diào)護(hù)士在配多個血交叉試驗時，一次只能為一位患者配血，同時兩人核對患者原始信息后再執(zhí)行，做到誰做誰負(fù)責(zé)，減少環(huán)節(jié)。輸血時做好三查八對，避免因此引發(fā)糾紛。

2.2 建立健全?？瓢踩芾碇贫?胸外科是高風(fēng)險科室，管理者要重視各個環(huán)節(jié)的管理[4]。要善于發(fā)現(xiàn)問題，要及時了解、掌握相關(guān)信息，不斷總結(jié)風(fēng)險，對常見的突發(fā)事件、各種緊急預(yù)案建立明確的規(guī)章制度和工作流程。(1)建立專科消毒制度。各項操作前后洗手，對侵襲性操作注重強(qiáng)調(diào)無菌觀念，對特殊感染的患者實行床邊隔離，防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。(2)建立?？苾x器管理制度。設(shè)專人負(fù)責(zé)儀器和搶救設(shè)備，每日清點，及時補(bǔ)充，定期維護(hù)，維修時有記錄，儀器定點放置，確保儀器設(shè)備的完好及運(yùn)轉(zhuǎn)正常，實行“5常法管理”。護(hù)理人員熟練掌握?？苾x器的使用方法，對新設(shè)備儀器做到使用前先培訓(xùn)，避免儀器設(shè)備不能正常工作所致糾紛。(3)建立搶救室的探視制度。胸外科危重患者集中管理，白班實行無陪護(hù)，夜間限制陪護(hù)。床頭備有速干手消毒劑，病室環(huán)境每天用消毒機(jī)消毒，每日通風(fēng)，保證空氣質(zhì)量，防止交叉感染。(4)制定并規(guī)范護(hù)士執(zhí)行各項核心制度，如護(hù)理查房、交接班制度、查對制度、壓瘡與跌倒管理制度等等。

2.3 完善質(zhì)控體系 我科成立質(zhì)控小組，實行護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長三級質(zhì)量監(jiān)控體系，組長對護(hù)士長及護(hù)士負(fù)責(zé)，制定責(zé)任組長職責(zé)。實行人人參與質(zhì)控管理，及時了解相關(guān)信息，分析問題，有效識別潛在護(hù)理風(fēng)險，明確防范措施，進(jìn)行風(fēng)險管理。根據(jù)胸外科的工作特點分為病房管理、消毒隔離、護(hù)理文書、分級護(hù)理、整體護(hù)理、臨床帶教、靜脈輸液、傷口造口等6個小組并建立質(zhì)量檢查評分本。組員根據(jù)各組質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控，對發(fā)現(xiàn)的問題及時改正，使護(hù)士在思想上意識到護(hù)理質(zhì)量的提高與科室每位護(hù)士都息息相關(guān)，由被動工作變主動工作。組長負(fù)責(zé)對危重病的協(xié)調(diào)、協(xié)作，護(hù)士長統(tǒng)一對科室管理包括患者的滿意度、工作質(zhì)量、護(hù)理安全等方面進(jìn)行全面質(zhì)控。

2.4 提高護(hù)士素質(zhì) (1)定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)法律法規(guī)如護(hù)士條例、核心制度、護(hù)理文書書寫規(guī)范、緊急預(yù)案等相關(guān)知識，制定胸外科危重護(hù)理記錄單及搶救流程，對交班內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范，每月對急危重患者進(jìn)行討論，安排護(hù)士參加醫(yī)院的護(hù)理案例分析，強(qiáng)化法律意識，提高風(fēng)險的防范能力。(2)有研究表明[5]，護(hù)士的素質(zhì)與護(hù)理缺陷、事故的發(fā)生直接相關(guān)，是維護(hù)安全護(hù)理的重要基礎(chǔ)。在日常工作中培訓(xùn)新護(hù)士重點掌握胸外科疾病的特點、用藥及相關(guān)不良反應(yīng)，提高壓瘡和跌倒的預(yù)防意識，對高危藥品、制劑等要單獨(dú)放置，使用醒目標(biāo)識，搶救物品等定點放置。(3)加強(qiáng)護(hù)患溝通，耐心解釋患者的疑問，增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，消除顧慮，使其積極配合治療。

2.5 護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管 (1)護(hù)士長每日晨會將當(dāng)日的工作重點告知護(hù)士，利用床頭交班和晚交班重點對患者的情況評估，及時將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給護(hù)士并整改[6]。掌握護(hù)士的工作狀態(tài)，指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行針對性、預(yù)見性護(hù)理，做到心中有數(shù)，防范于未然。(2)責(zé)任護(hù)士對所管患者及時進(jìn)行評估，對高危患者加強(qiáng)防范，對病情變化及時評估，做好安全和健康教育并記錄，及時匯報護(hù)士長，做到層層把關(guān)。(3)對重點人群(危重、急診及手術(shù)患者，工作能力低的護(hù)士及新護(hù)士)、重點時間段(節(jié)假日、交接班)進(jìn)行關(guān)注。(4)對新護(hù)士安排有經(jīng)驗或工作能力強(qiáng)的護(hù)士作為帶教老師，實施專人帶教，每月進(jìn)行護(hù)理操作示范，提高業(yè)務(wù)技能，護(hù)士按能級進(jìn)行考核。(5)鼓勵不良事件上報，避免護(hù)士間的相互包庇與推諉，對積極上報人員科內(nèi)口頭表揚(yáng)，同時不實行處罰，而是對事件進(jìn)行分析，使護(hù)士從本質(zhì)上認(rèn)識問題，從而減少風(fēng)險的發(fā)生。每月評價護(hù)理風(fēng)險，尋找不安全因素，改進(jìn)工作環(huán)節(jié)。采用發(fā)現(xiàn)問題－分析原因－整改－持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理模式。

2.6 實行一日清單制，改善服務(wù)態(tài)度 胸外科設(shè)護(hù)士長助理一名，由高年資護(hù)士擔(dān)當(dāng)，主要負(fù)責(zé)患者的費(fèi)用解釋等工作。每日發(fā)放清單前自查，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正，與患者及時溝通及解釋，細(xì)心傾聽，耐心解答疑問，優(yōu)化工作流程，提高溝通能力，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，降低風(fēng)險的發(fā)生。

3 結(jié)果

風(fēng)險管理前后患者的滿意度、護(hù)理質(zhì)量、病房管理質(zhì)量、消毒隔離質(zhì)量、分級護(hù)理質(zhì)量等明顯提高，護(hù)理投訴和護(hù)理缺陷發(fā)生率明顯下降。由此可見，在胸外科病房實施護(hù)理風(fēng)險管理能夠有效預(yù)防和減少風(fēng)險事件的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。

4 討論

風(fēng)險管理是一種管理程序，是對現(xiàn)有的和潛在的醫(yī)療風(fēng)險的識別、評價和處理，以減少醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生和風(fēng)險事件對醫(yī)患的危害及經(jīng)濟(jì)損失[7]。經(jīng)過實踐，護(hù)士的自律意識提高及自我保護(hù)意識增強(qiáng)，能在臨床護(hù)理工作中自覺及時評估護(hù)理風(fēng)險的高危因素，提高護(hù)士在胸外科危重患者搶救中的配合能力、應(yīng)急能力及執(zhí)行力，由要我做變我要做，促進(jìn)護(hù)患溝通。在治療檢查用藥等過程中，尊重患者的知情權(quán)，告知患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險，使之心理上有準(zhǔn)備，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系融洽，提高滿意度。對于管理者，胸外科病情重，存在護(hù)理風(fēng)險，建立健全并制定各項護(hù)理風(fēng)險防范制度，護(hù)士長主動檢查病房中的安全隱患、制度和管理中的薄弱環(huán)節(jié)，積極采取對策，防范和減少差錯等風(fēng)險事件的發(fā)生，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，為患者提供安全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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