吳麗娟 蘇燕玉 莊民佗

住院的骨科患者突發(fā)意外死亡，指的是專治骨傷的住院患者因為并發(fā)癥、墜床、突發(fā)心臟驟停等經搶救無效猝死或其他疾病悄悄“睡去”的情況。為保證患者生命安全，筆者在實踐中從護理角度就此問題進行分析，以期為防范患者突發(fā)死亡提供依據，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2006年1月～2011年12月4例突發(fā)死亡的骨科患者。男3例，女1例。年齡43～52歲。其中1例男患者患有支氣管哮喘病史，骨折基本康復打算第2 d出院，不料當夜死亡，第2 d早晨被發(fā)現(xiàn)時，根本沒機會搶救，經法醫(yī)解剖鑒定排除了醫(yī)療事故;另2例分別為外踝手術后和下肢骨折已手法復位夾板固定處于恢復期而突發(fā)死亡，經搶救無效未能挽回生命，尸體解剖鑒定非醫(yī)療事故;另1例患者突然吐血，墜床，發(fā)現(xiàn)后醫(yī)院馬上實施搶救處理，急轉上級醫(yī)院救治，結果患者隔天死亡。尸體解剖鑒定死因是腹主動脈瘤。

2 患者突發(fā)死亡原因分析

2.1 心臟病 心肌梗死或心臟驟停等是心臟性猝死的直接原因。心肌病、冠心病、高血壓等其他可致心肌梗死或心臟驟停的心臟猝死的疾病均可引起突發(fā)死亡。

2.2 并發(fā)脂肪栓塞、血栓栓塞致死亡 骨折部位的骨髓組織被破壞，脂肪滴進入破裂的血管內，繼而入血液循環(huán)中，引起肺、腦、腎等周身性脂肪栓塞導致肺水腫而致呼吸衰竭而死亡;下肢深靜脈血栓處理不及時或處理不當可并發(fā)肺栓塞導致死亡［1］。

2.3 支氣管哮喘 患者患有支氣管哮喘等基礎疾病，易并發(fā)哮喘持續(xù)狀態(tài)窒息而死亡。

2.4 墜床、跌倒可危及生命 由于骨科患者都有不同程度的傷情在身，行動不便，如不小心發(fā)生墜床、跌倒等事件，嚴重的可致死亡。

2.5 醫(yī)療人為過失 如輸液過快導致肺水腫等也可致人死亡。

2.6 藥物過敏 發(fā)生藥物過敏如搶救不及時也可致人死亡。

2.7 惡性骨腫瘤 嚴重的轉移性骨腫瘤患者，腹主動脈瘤，也可引起死亡。

3 預防對策

3.1 認真做好檢查 對骨科患者住院前要詳細詢問既往病史，認真做好各項檢查和記錄。對患者身體狀況應全面評估，對治療骨傷可能出現(xiàn)的問題要盡量考慮周到，權衡利弊，趨利避害。

3.2 評估危險因素，確立高危患者 對容易發(fā)生意外傾向的患者，應納入特別護理計劃中［2］，在患者一覽表上做醒目的警示標記，采取預見性預防措施，避免發(fā)生意外。

3.3 預防措施

3.3.1 對有心血管病史的患者，治療骨傷時要考慮患者年齡、身體狀況的承受能力，選擇適當?shù)恼轻t(yī)療方法，必須征得患者及家屬的同意、配合和支持，加強有關疾病知識的宣教，讓患者及家屬理解治療過程存在一定的醫(yī)療風險。在骨科護理過程中護士要特別注意觀察患者病情變化，提高警惕，隨時與醫(yī)師聯(lián)系，時刻做好搶救準備，發(fā)現(xiàn)問題及早處理。

3.3.2 脂肪栓塞和深靜脈血栓都是骨傷患者嚴重的并發(fā)癥，處理不及時或不當均可造成死亡。因此，對于脂肪栓塞要特別注意判斷其典型表現(xiàn):如進行性呼吸困難、呼吸窘迫、發(fā)紺、體溫升高、心率快、血壓降低、意識障礙(如煩躁、譫妄、昏迷、抽搐等)，查體在結膜下、胸部、腋下可見淤血點，尿、痰中有脂肪球，X線片呈多變的進行性加重的肺部陰影。另外可出現(xiàn)血沉增快、血清鈣降低、紅細胞和血小板降低及血栓脂肪酶增加。深靜脈血栓多由于創(chuàng)傷、手術或功能障礙所致的長期不活動造成，是下肢外科手術及創(chuàng)傷后最常見的并發(fā)癥。吸煙、肥胖、有心臟病史或血栓病史更易發(fā)生深靜脈血栓。特別是手術后2～3 d的老人危險更大［1］。對骨科住院患者，尤其是老年患者，要勸患者戒掉不良的習慣，指導患者進行下肢肌肉收縮練習，下肢癱瘓患者每天要按摩2～4次，被動活動關節(jié)，以促進血液循環(huán)。

3.3.3 惡性骨腫瘤和年老體虛的患者因翻身不便，活動受限，容易發(fā)生壓瘡。嚴重的壓瘡也可危及患者生命［3］。其他嚴重骨傷患者因為臥床時間較長，也容易發(fā)生壓瘡。因此，護理人員應高度重視壓瘡的預防。如間歇解除壓力，避免局部皮膚長期受壓，采用防壓瘡墊;保持床單干燥整潔，及時更換;保持皮膚清潔干燥:每天擦浴1～2次，按摩受壓部位，改善血循環(huán)。另外要注意個人衛(wèi)生，勤洗手，防止細菌污染。還要加強營養(yǎng)飲食支持，增強體質，提高抵抗疾病能力。同時教育患者及家屬，提高患者生活質量。

3.3.4 輸液過程中注意多巡視病房，尤其是一些容易致敏的抗菌藥物及中藥制劑，輸液時應特別注意觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系醫(yī)師處理，輸液速度不宜過快，防止患者因輸液速度過快致肺水腫死亡。

3.3.5 將容易墜床與跌倒的患者列入高危護理管范圍。病房設置應符合這類患者起居要求:如床高不大于50 cm，有床欄防護設施，不用涼席，活動地板要防滑，座椅、廁所、走廊都要考慮到患者活動方便。也有必要對患者及家屬給予健康教育，提高自身防范意識，防范患者墜床、跌倒。此外，護理人員加強巡視，加強責任感，特別是夜間意外多發(fā)時段，要嚴格檢查防護措施是否到位，護理人力相對不足，陪護人員疲憊入睡，更應加強查房頻率，防范意外。

3.6 加強護士業(yè)務技能培訓，提高意外發(fā)生的應對處理能力

護士應具有扎實的基礎理論和專業(yè)知識，操作嫻熟，思維敏捷，在最短時間內做出診斷，以最快的速度采取有效措施，挽救患者生命。嚴重的轉移性骨腫瘤患者，應征求患者意見轉送臨終關懷醫(yī)院。對于發(fā)生意外的嚴重患者，一邊及時搶救，一邊聯(lián)系大醫(yī)院轉院救護。不僅可以提高搶救成功率，也可減少醫(yī)患糾紛。

4 小結

隨著就醫(yī)患者的意識思維的轉變，生命安全永遠是一個敏感而重要的辣手問題。作為醫(yī)院，救死扶傷是其天職，但生命又并非都能挽救，然而欲完全調和醫(yī)患之間的矛盾一時間內又卻很難實現(xiàn)。從以上實踐中可以看出，強化護理責任意識，提高護理服務責任感，有預見性地做好防范護理措施工作，及時消除隱患，必要時及時轉院搶救可以控制住院患者突發(fā)意外死亡的幾率，減少醫(yī)患糾紛。

［1］ 劉華平，李 崢主編.內外科護理學(下冊)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1660-1661.

［2］ 任水清，蔡立芳，方 燕.影響住院病人護理安全的因素及干預措施［J］.護理研究，2006，20(7B):1795-1796.

［3］ 魯秀平，鄭艷紅，焦春蓮.骨科住院患者常見護理安全隱患與預防對策［J］.國際護理學雜志，2008，27(3):263-264.