姜恩順 代金剛 林洪生

林洪生教授長期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床、教學(xué)以及科研工作，在腫瘤治療方面，注重患者的內(nèi)在因素和整體治療水平的提高，積極倡導(dǎo)惡性腫瘤中西醫(yī)并重綜合治療方案的建立與規(guī)范，并致力于腫瘤的循證醫(yī)學(xué)研究，形成惡性腫瘤中西醫(yī)結(jié)合提高生存率、改善生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、減輕放化療副反應(yīng)的規(guī)范化治療方案。中醫(yī)藥是治療腫瘤的重要手段，要想取得較好的效果需要醫(yī)生把握中藥使用的時機、治法、劑型等，這需要大量的臨床經(jīng)驗。腫瘤的進程比較快，病因復(fù)雜，治療過程中干擾因素多，如果臨床中應(yīng)用不得法，有可能無效。為了減少中藥的盲目應(yīng)用，采用規(guī)范的診療思路十分重要。林教授認為將中醫(yī)的治則治法應(yīng)用于中醫(yī)臨床診療全過程是中醫(yī)治療的特點，也是聯(lián)系辨證與用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。學(xué)習(xí)前人的治療思路就是要掌握“方以法立，隨癥加減”，這是最佳切入點。本文初步探討林教授中醫(yī)腫瘤規(guī)范化治療的用藥思路。

1 辨證準確是前提

1.1 辨根本的病機

林教授認為腫瘤是整體屬虛、局部屬實的全身疾病的局部反應(yīng)，故腫瘤的根本病機是正虛邪實。在正虛邪實的病機基礎(chǔ)上下一步辨正氣如何失調(diào)，即人體陰陽氣血臟腑經(jīng)絡(luò)中哪些不足或失調(diào)。并且辨哪些邪氣實？痰濕、氣、瘀、熱火毒邪氣中必辨別孰在？孰盛？分別采取相應(yīng)的祛法。

1.2 辨主次先后緩急

腫瘤的特點就是病機復(fù)雜，虛實錯雜，多臟腑功能失調(diào)，幾個毒邪混雜等。故須再辨各方面主次先后緩急的關(guān)系。林教授用藥組方的最大特點是辨證詳細和準確；分清楚主次病機、病勢的緩急，按君臣佐使的中醫(yī)組方原則來用藥組方，藥味少而力專。疾病的發(fā)生發(fā)展是正邪斗爭的動態(tài)過程。在某一個階段主要矛盾是正虛，還是邪實？當(dāng)正虛為主時,應(yīng)該采用扶正為主、祛邪為輔的治法；當(dāng)邪盛為主時，則應(yīng)采用祛邪為主、扶正為輔的方法。

治標本的緩急，在治療過程中，消除內(nèi)外致病因素，調(diào)整已失調(diào)的陰陽、氣血、臟腑功能，控制和消除腫瘤病變，都屬于治其根本[2]，治標是腫瘤的各種并發(fā)癥和疾病過程中出現(xiàn)的急迫癥狀如出血、感染、痛疼、腹脹、腹瀉、胸腹腔積液、發(fā)熱等。這些癥狀威脅生命時應(yīng)及時對癥處理，做到“急則治標”[3]。例如原發(fā)性肝癌患者有腹水、下肢凹陷浮腫、舌苔黃膩及下午低熱，此時，郁與虛為本，濕和熱為標，急則治標，治療應(yīng)首先清利濕熱，宣暢三焦。待濕去熱除后再重用疏肝健脾之品以治本。

重視“正虛”，正虛是腫瘤發(fā)病發(fā)展的主導(dǎo)作用，“治病必求其本”整個治療過程中必須衡量全身機能情況，包括精神狀態(tài)、體質(zhì)強弱、飲食好壞以及各臟腑功能狀態(tài)。林教授一貫支持扶正培本法以調(diào)補全身，尤其是注重脾和腎，脾為后天之本，腎為先天之本，從脾腎入手進行扶正培本是重要的思路。

2 治法選擇是重要環(huán)節(jié)

林教授認為[4],調(diào)節(jié)人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的平衡穩(wěn)定，增強機體抗病能力的方法都屬于扶正法，并不是單純指應(yīng)用補益強壯的方藥。所以“補、調(diào)、和、益”都屬于“扶正”范疇?！芭啾尽笔侵竿ㄟ^“扶正”的治療方法，以培植機體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)平衡的內(nèi)環(huán)境。

扶正是基本，抗癌是關(guān)鍵，在處方中應(yīng)用金蕎麥、半枝蓮、白花蛇舌草、白英、土茯苓、八月札、藤梨根、蛇莓、龍葵等抗癌解毒藥，藥味雖少不過力量專一，當(dāng)然需要根據(jù)患者脾胃強弱及身體狀況而增減劑量。在臨床上適當(dāng)用這些抗癌藥時，往往得到瘤體縮少的效果。林教授的抗癌用藥原則如下：(1)揀選針對毒邪的本質(zhì)(痰毒、瘀毒、濕毒、熱火毒)治療的藥味，選用歸于癌瘤所在部位的藥味，如金蕎麥、白英常用于肺癌，藤梨根用于消化系統(tǒng)腫瘤；(2)盡量選用雖然有毒但并不傷胃的藥味，如常用的蒲公英、法半夏、威靈仙等雖有小毒但不傷胃氣；(3)為保護胃勸勉服藥方法(飯后30分鐘服藥)；(4)幾種藥物常輪換應(yīng)用,以避免患者對抗癌中藥耐藥。

3 臨床選方用藥思路

中醫(yī)腫瘤治療基于辨證論治，通過審證求因，抓住病理失調(diào)的本質(zhì)，治病必求其本。在治療腫瘤過程中，雖然各種癌瘤的病因、病理和特性不一樣，但在某一種疾病的不同階段中可以出現(xiàn)不同的證型，相反，在許多不同種類的腫瘤，某一時期能出現(xiàn)相同的證型，其治療方法大同小異。在臨床上，筆者經(jīng)?？吹搅纸淌谑褂脦缀跸嗤姆剿幹委煵煌哪[瘤，又在同一疾病由于發(fā)展階段不同而使用不同的治法方藥，這就是林教授的辨證論治基礎(chǔ)上實施規(guī)范化治療思想的具體體現(xiàn)。

3.1 臨床常見劑型和類方

臨床常見的證型分別為：(1)氣虛型；(2)陰虛型；(3)氣陰兩虛型；(4)血虛型；(5)脾胃不和型；(6)肝氣郁結(jié)型；(7)痰濕蘊結(jié)型；(8)腎虛型。根據(jù)以上8個常見證型總結(jié)出8類方劑，茲介紹如下：(1)玉屏風(fēng)散類方：黃芪(黨參)、焦白術(shù)、防風(fēng)為第一組，針對氣虛證型。(2)沙參麥門冬湯類方：天麥冬、沙參、知母為第一組。針對陰虛證型，常用于放療期間中藥配方。(3)益氣養(yǎng)陰方：上述的玉屏風(fēng)散和沙參麥門冬的合方。針對氣陰兩虛證型。(4)當(dāng)歸補血湯類方：生黃芪、當(dāng)歸為首。針對血虛證型，常用于腫瘤本身引起或放化療治療過程中出現(xiàn)骨髓抑制、貧血等時。(5)自擬“養(yǎng)胃方”：太子參、焦白術(shù)、香附、枳殼為第一組。針對脾胃不和證型，常用于腫瘤本身引起或放化療治療過程中腹脹、腹痛、納差、大便不調(diào)等一些消化道反應(yīng)癥狀出現(xiàn)時。一般用于消化系統(tǒng)腫瘤。(6)柴胡舒肝散類方：炒柴胡、山梔、香附、枳殼為第一組。針對肝氣郁結(jié)證型，常用于腫瘤本身引起或放化療過程中出現(xiàn)肝功能異常、情志失調(diào)時。一般用于肝癌或有轉(zhuǎn)移傾向的乳腺癌。(7)溫膽湯類方：法半夏、竹茹為首的。針對痰濕蘊結(jié)證型，用于腫瘤本身引起或放化療治療過程中有痰濕壅盛的表現(xiàn)，咳嗽痰多，惡心嘔吐，舌苔膩等。常用于化療期間配方。(8)增液湯類方：地黃、知母、玄參等養(yǎng)陰藥物為首并加上補腎壯陽之品，通過陰陽互根互用法實現(xiàn)補腎。是針對腎虛或重度陰虛型，常用于婦科的腫瘤。

3.2 方劑組成和用藥規(guī)律

方劑的組成按照君臣佐使的用藥規(guī)律：第一組(君隊)：扶正組，針對主證、主病機、疾病的本質(zhì)。補以扶正：益氣用玉屏風(fēng)散加減，養(yǎng)陰用沙參麥門冬加減，氣陰兩補用玉屏風(fēng)散和沙參麥門冬的合方加減。補血用當(dāng)歸補血加減，補腎用增液湯加減，調(diào)和以扶正?；道須庥脺啬憸訙p，疏肝理氣用柴胡舒肝散加減，健脾理氣用養(yǎng)胃方加減，標急時以對急癥治療藥味為構(gòu)成第一組：發(fā)熱，感染，腹脹，腹瀉，心、肝、腎功能異常等，進行對癥治療。

第二組(臣隊)：針對次病機，有兩部分可以選擇：祛邪組或助君組。助君組：正虛較重時，或是在手術(shù)、放化療期間，大多數(shù)患者純用扶正藥，不用祛邪藥，防止再傷正氣。祛邪組：恢復(fù)期患者，應(yīng)根據(jù)其身體狀況逐漸增加祛邪藥的用量、藥味以鞏固療效；對身體狀況已基本恢復(fù)的患者，可用大劑量的化痰祛濕、活血化瘀、清熱解毒、軟堅散結(jié)等藥以防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

第三組(佐隊)：主要改善一些癥狀或調(diào)制君臣隊的偏重或幫助君臣隊以增效力。

第四組(使隊)：針對腫瘤瘤體局部治療或保護先天之本和后天之本，對毒邪中醫(yī)的傳統(tǒng)療法是“以毒攻毒”，林教授主張在保證用藥安全的前提下辨證加入一些毒藥，如土茯苓、蛇莓、龍葵、半邊蓮、白英等，集中用抗癌解毒藥味三四個而力專。保護先天之本、后天之本：與手術(shù)、放化療配合治療時不用抗癌的毒藥又損傷正氣，應(yīng)用調(diào)補先后天之本脾腎的藥。對于手術(shù)、放化療期間，在第四組中重用健脾益氣、益氣養(yǎng)血、填精固本的藥味以增強人體免疫功能，提高抵抗力，提高手術(shù)放化療效率，防止復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明了脾胃、腎與細胞和體液免疫有關(guān)，改善脾腎功能可以增強免疫力。

3.3 用藥的關(guān)系和意義

君臣佐使各組并不是分開獨立、不變固定的，而是四組相互之間有機地密切聯(lián)合以成了一個完整的方子。充分體現(xiàn)了辨正虛邪實的主次關(guān)系后，又辨主次的多少比率來隨證加減靈活應(yīng)用。在臨床應(yīng)用扶正培本治則之時, 需要保持機體陰陽平衡。如氣虛當(dāng)補氣，同時也應(yīng)輔以補血之品，使氣有所附；血虛當(dāng)補血,同時輔以補氣之品,以助生化。根據(jù)陰陽互根的理論，陽虛宜補陽，同時輔以補陰之藥，因為陽根于陰；陰虛宜補陰,也要適當(dāng)輔以補陽之品,是以陰根于陽,使陰有所化。選用藥味時,也需要根據(jù)患者具體情況和某些補藥性味之偏頗進行加減，如使用補氣壯陽藥時，適當(dāng)照顧陰液，佐以養(yǎng)陰之劑，滋陰養(yǎng)血藥時，適當(dāng)照顧陽氣，佐以理氣之品。同時應(yīng)兼顧到各個臟腑的生理和病理特點加減用藥，以達到邪氣去、正氣復(fù)的目的。

4 結(jié)語

中醫(yī)藥治療腫瘤具有悠久的歷史，是中國乃至韓國、日本等進行腫瘤防治的不可或缺的組成部分。中醫(yī)藥在長期的實踐中形成了抵御疾病、維護健康的有效方法和手段，在腫瘤的治療過程中也不例外。如何發(fā)揮和充分體現(xiàn)中醫(yī)藥在腫瘤治療過程中的優(yōu)勢和地位，就需要在堅持中醫(yī)藥辨證論治和整體觀念的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腫瘤評價方法，建立中醫(yī)治療腫瘤的療效評價體系，這樣將中醫(yī)治療腫瘤方法進一步推廣。

規(guī)范化評價的前提是規(guī)范化治療，林教授不斷從臨床中總結(jié)經(jīng)驗，從科研中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，逐步形成了中醫(yī)腫瘤規(guī)范化治療方案。同時她還采用循證醫(yī)學(xué)的方法和手段進行研究。目前，中醫(yī)藥治療腫瘤中的療效已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的廣泛認可，國內(nèi)、外的很多患者都選用中醫(yī)藥治療，國內(nèi)、外專家學(xué)者也就此開展了廣泛深入的研究[5-7]。同時也應(yīng)注意到雖然臨床上經(jīng)常看到采用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤收到有很好效果的病例，不過因為缺乏隨機、多中心、大樣本的臨床觀察，高質(zhì)量的、被科學(xué)界公認的證據(jù)仍然較少。林教授已經(jīng)注意到了這一問題，并認真總結(jié)臨床經(jīng)驗，借鑒國內(nèi)外相關(guān)研究成果，對腫瘤的臨床用藥思路進行整理和規(guī)范，以便于今后進一步開展循證醫(yī)學(xué)研究。

伴隨現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的突飛猛進，越來越多的先進理論被用于中醫(yī)藥腫瘤的研究領(lǐng)域，這樣有了規(guī)范化治療思路，就能將機制研究更加便利、快捷和高效的進行。中醫(yī)藥工作者需要本著在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新的宗旨，進一步提高中醫(yī)腫瘤的臨床和科研水平，豐富和發(fā)展中醫(yī)藥防治腫瘤的作用和理論，中醫(yī)藥在腫瘤的防治中將會得到長足發(fā)展。

參考文獻

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