劉汶

1 “耗血動血”與“涼血散血”的概念、出處、源流及臨床意義

“耗血動血”與“涼血散血”出自清代名醫(yī)葉天士的《溫?zé)嵴摗??！昂难獎友笔侵笢夭崛胙值牟C，涼血散血是指血分證的治療方法。血分證是溫?zé)岵“l(fā)展到后期，熱邪亢盛，耗血動血，陰津劫竭，瘀血內(nèi)阻，出現(xiàn)身熱躁擾不寧，或神昏譫語，斑色紫黑密布，吐血、衄血、便血、尿血，舌質(zhì)深絳無苔，甚則痙厥、虛脫等危重證候的病理階段。

血分證多由于以下幾個原因發(fā)展而來：一是營分血熱未解，病情進一步加重，熱邪就會傳入血分；一是氣分的熱邪直接傳入血分；一是伏于血分的熱邪自里而發(fā)，出現(xiàn)昏、痙、厥、脫，斑疹大量透發(fā)、腔道出血等危重證候。其出血、發(fā)斑是由于熱毒亢盛，熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行而致；神昏譫語是由于熱擾心神，熱邪內(nèi)陷心包所致；痙厥是由于熱盛傷陰，肝風(fēng)內(nèi)動所致；由于熱邪耗傷陰津，煎熬血液，血液濃縮，而成瘀血，所以出血的同時又有瘀血阻滯。

血分證是溫病發(fā)展的后期，是疾病發(fā)展的危重階段，必須速戰(zhàn)速決，逆轉(zhuǎn)局勢，否則預(yù)后極差。或因熱毒熾盛，正氣大傷，氣隨血脫而亡；或因陰液耗竭，肝風(fēng)內(nèi)動，陰陽離決而亡；或因血瘀氣凝，血液停滯或離經(jīng)外溢，升降出入廢止而亡。所以葉天士認為溫病之邪入里就會耗傷陰血，血熱迫血妄行則出血，耗血傷陰則產(chǎn)生瘀血，急須采取清熱涼血、養(yǎng)陰生津、活血散瘀的方法進行治療，代表方如犀角地黃湯之類。葉天士所列舉的藥物有犀角、羚羊角、玄參、生地黃、牡丹皮、赤芍、阿膠等。血分證的治療要快速，給藥要及時，用藥要恰當。

2 溫病傳變規(guī)律及血分證與營分證的異同

溫病是由于感受溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病。溫病發(fā)生總的趨勢是，病位由表入里，病情由輕轉(zhuǎn)重，正氣由實致虛。溫邪侵襲人體，如果順傳的話，則按照衛(wèi)→氣→營→血的順序進行傳變，邪在衛(wèi)分，其病邪淺，病情輕；邪在氣分，病邪較深，病情較重；病在營分，病邪深，病情重；病在血分，病邪最深，病情最重。溫邪逆?zhèn)鳎瑒t由肺衛(wèi)系直接逆?zhèn)魅胄陌霠I，出現(xiàn)神昏肢厥等危重證候。溫邪進入營分或血分，就到了溫病的后期階段，因溫邪久留，耗傷真陰，就表現(xiàn)為昏、痙、厥、脫等危重證候。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴f的“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”，就是指溫病的感染途徑、傳變過程、疾病部位以及治法與傷寒不同的特點。

營血作為血分證與營分證的生理基礎(chǔ)，同在人體血脈之中，與臟腑關(guān)系密切。所以營分證或血分證均為實質(zhì)性病變。營和血在生理上關(guān)系密切，如《靈樞·邪客》說：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑……”《靈樞·營衛(wèi)生會》說：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其津液，上注于肺脈，乃化而為血。以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經(jīng)隧，命曰營氣。”又說：“營衛(wèi)者，精氣也；血者，神氣也。故血之于氣，異名同類焉?！闭f明營和血，都來源于水谷，是營養(yǎng)人體五臟六腑的精微物質(zhì)，都循行于脈中，只是表現(xiàn)形式和功能略有不同?！盃I”的形式更偏重于氣，在血之外，“血”更偏重于物質(zhì)，在營之里。就營血講，營屬陽，血屬陰?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！彼裕瑔尉脱c營來說，血是營的物質(zhì)基礎(chǔ)，營是血的功能表現(xiàn)。因此，在生理上，血與營異名而同類；在部位上，營與血主要循行于脈中；在功能上，營與血都有營養(yǎng)滋潤全身五臟六腑的作用；在病理上，營分證與血分證病機、證候特點表現(xiàn)相近，但程度不同，營分層次淺，血分層次深。葉天士就是根據(jù)衛(wèi)氣營血的生理功能和表里層次來概括說明溫病病變的深淺層次以及病情輕重的，創(chuàng)造了溫病須按“衛(wèi)氣營血”辨證論治的思想體系。

臨床表現(xiàn)的區(qū)別：營分證是溫邪侵犯營分，引起熱熾營分，灼傷營陰的病理變化。臨床表現(xiàn)為：身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑點隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)等。以身熱夜甚，時譫語，舌質(zhì)紅絳為辨證要點。血分證是熱邪發(fā)展到血分，引起以血熱亢盛、耗血動血為主要病理變化的一類證候，與營分證一樣，都屬于外感熱病的里證范疇。但溫邪深入血分，已到了疾病的危重期，多有昏、痙、厥、脫之變。臨床表現(xiàn)為：身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血、陰道出血，斑色紫黑密布，舌質(zhì)深絳。其中以斑色紫黑密布及其它部位出血與舌質(zhì)深絳為辨證要點。血分證與營分證的不同，一是血分證熱傷血絡(luò)，迫血妄行，有“動血”表現(xiàn)，出現(xiàn)一些諸如吐血、衄血、便血、尿血、陰道出血、發(fā)斑等出血現(xiàn)象；二是熱邪耗傷血液，陰虛血澀，血液凝滯、黏稠，故有“瘀血”表現(xiàn)，如斑色紫黑密布，舌色深絳。這二者是營分證所不具備的。營分證熱竄血絡(luò)，會出現(xiàn)斑點隱隱，但沒有多部位、多腔道出血，斑大量透發(fā)等“動血”表現(xiàn)。營分證舌色紅絳，不像血分證之舌色深絳，故瘀血之象較輕。

病機的區(qū)別：營分證的病機是營熱陰傷，擾神竄絡(luò)。營分熱邪亢盛，劫傷營陰，故見身熱夜甚，脈細而數(shù)。營陰被熱邪蒸騰，口雖干而不甚渴飲，舌質(zhì)紅絳。營陰受熱，擾動心神，故見心煩不寐或時有神昏譫語。營陰受熱，熱竄血絡(luò)，故見斑點隱隱。血分證的病機是耗血動血，瘀熱內(nèi)阻。血分熱毒過盛，損傷血絡(luò)，迫血妄行，故出現(xiàn)多腔道出血現(xiàn)象，血外溢肌膚則出現(xiàn)肌衄。血熱熾盛，耗傷血液，煎熬、濃縮血液，陰虛血澀，故導(dǎo)致血行不暢，加上離經(jīng)之血外溢，就會造成瘀血，這種情況屬于熱瘀，有的則在脈絡(luò)內(nèi)形成廣泛的瘀血阻滯，表現(xiàn)為斑色紫黑，舌色深絳等。因心主血，血分瘀熱擾動心神，故出現(xiàn)嚴重的神志異常癥狀，如躁擾不安，神昏譫語等。劉景源老師說：“由于血分證的血熱陰傷程度更甚于營分證，所以血分證的神志改變也比營分證更重，表現(xiàn)為躁擾不寧，甚則昏狂譫妄。”又因肝藏血，血熱筋攣，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動，往往出現(xiàn)四肢抽搐的痙證等。從病機上看，營分證病位淺，血分證病位深；營分證病情輕，血分證病情重；營分證熱邪竄絡(luò)，血分證熱邪耗血動血。營分證與血分證均以臟腑的實質(zhì)損害為主。正如葉天士所說：“營分受熱，則血液受劫?！睜I分證和血分證早期常表現(xiàn)為邪盛正虛而以邪實為主，血分證后期多見正氣大衰，以肝腎陰液虛極為主，所以說，營分證更重于血分證。

從發(fā)展趨勢看，兩者均有向愈和病情轉(zhuǎn)為危重的可能性。營分證如果治療得當，熱邪得以轉(zhuǎn)出氣分，原有的營分癥狀如身熱夜甚，斑點隱隱，舌紅絳即消失，而表現(xiàn)為一派氣分癥狀，這是病情向愈的表現(xiàn)。營分證如果失治誤治，一方面可以深入血分，出現(xiàn)耗血動血表現(xiàn)，如斑大量透發(fā)，色紫黑，多腔道出血等。另一方面可以熱邪內(nèi)陷心包，出現(xiàn)神昏譫語，或引動肝風(fēng)而出現(xiàn)四肢抽搐等。這兩者都是病情加重的表現(xiàn)，有可能正氣外脫，陰陽離決而死亡。血分證也可以因為治療得當而病情向愈，也可能因為失治誤治或熱毒極盛，正氣不足，正不敵邪，臟氣衰竭而死亡?；虮憩F(xiàn)為血脈瘀阻，血絡(luò)損傷，血液離經(jīng)外溢，由于急性失血而氣隨血脫；或表現(xiàn)為肝風(fēng)內(nèi)動；或陰竭陽脫，陰陽離絕而亡。

3 涼血散血法在臨床上的應(yīng)用

因為血分證的病機是“耗血動血”，故治療大法是涼血解毒，滋陰清熱，通絡(luò)散血，代表方是犀角地黃湯。方中犀角(或大量水牛角)咸寒為君，清熱解毒、涼血清心；生地甘寒為臣，涼血清熱，滋陰生津；佐以苦微寒之赤芍和辛苦微寒之丹皮，清熱涼血，活血散瘀。臨床應(yīng)用時，方中還可加玄參養(yǎng)陰涼血，麥冬養(yǎng)陰生津，阿膠滋陰養(yǎng)血，諸藥共奏涼血解毒，滋陰清熱，通絡(luò)散血之功。用涼血養(yǎng)陰與活血散瘀并用，使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血又無冰伏留瘀之弊。

因為血分證是耗血與動血同時發(fā)生，瘀血與出血同時存在，所以把握血分證“耗血動血”的病機，掌握“涼血散血”的治療大法至關(guān)重要。筆者認為：第一，血分證治療時要清熱涼血，但不能率用苦寒。因為苦寒燥烈，耗氣傷陰，更傷脾胃。而脾胃為氣血生化之源，脾胃一敗，則氣血生化無源，更加重了血分證的陰血不足。所以用犀角、丹皮等清熱涼血，不能用黃芩、黃連、黃柏一類苦寒直折之品。第二，治療血分證要滋陰養(yǎng)血，如生地、阿膠、麥冬等，但不能用熟地、當歸、龍眼肉等溫性補血藥，以防助長熱勢。第三，治療血分證要活血散血，不能止血留瘀，可用赤芍、茜草等，但不能用炭類及收澀類止血藥，如棕櫚炭、艾葉炭等，否則會加重血瘀。

4 病案舉例

案1 患者，男，31歲。因“發(fā)熱6個月”來就診?；颊咦杂谆加新砸倚筒《拘愿窝?，一直未用藥物治療。半年前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38～40℃，往往夜間加重，早晨正常或37℃左右，面色紅赤，雙眼白睛發(fā)紅，口干欲涼飲，后背及胸腹有暗紅色斑疹，小便黃赤，大便干，每天1次，心煩不寧，睡眠不安，舌深絳無苔，脈細數(shù)。曾到西醫(yī)院就診，診斷為：發(fā)熱原因待查；病毒性肝炎，乙型，慢性，輕度，乙肝病毒的脫氧核糖核酸105copies/ml，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶51 U/L。血細胞分析正常，其他病毒學(xué)檢查及肥達試驗、外裴氏反應(yīng)等也無異常。因患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶未達到正常上限的2倍，故未用抗病毒治療。發(fā)熱原因考慮與乙肝病毒感染無關(guān)，具體原因不明。曾用抗菌素治療2個月無效，遂來北京中醫(yī)醫(yī)院要求中醫(yī)治療。辨證分析：患者既有耗血陰傷之象，如舌深絳無苔，脈細數(shù)；又有動血之征，如后背及胸腹有暗紅色斑疹，面目紅赤；還有熱邪亢盛的表現(xiàn)，如半年來反復(fù)高熱。診斷—病名：病毒性肝炎，發(fā)熱原因待查。證候：熱入血分，耗血動血。治法：清熱涼血，養(yǎng)陰活血，方用犀角地黃湯加減。方藥：水牛角30 g、生地黃15 g、牡丹皮30 g、玄參30 g、 赤芍15 g、麥冬15 g、羚羊角粉分沖0.6 g、生甘草3 g、青蒿10 g、地骨皮30 g。水煎服，200 ml/次，分溫3次。治療一周后發(fā)熱減退，但夜間體溫仍有時達到37.3℃左右，面目紅赤好轉(zhuǎn)，斑疹已退，睡眠好轉(zhuǎn)，大小便正常。上方去羚羊角粉，水煎服14劑，服后諸癥消失。

按 患者自幼患病毒性肝炎，毒邪深伏于里，郁而化熱。因外感引發(fā)，其熱邪亢盛，故半年來反復(fù)高熱。熱邪深入血分，擾動心神，故心煩躁擾不寧，夜寐不安。熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行，故見面目紅赤，后背及胸腹有暗紅色斑疹。素本陰虛，加之熱邪耗傷陰血，血澀為瘀，故舌深絳無苔，脈細數(shù)。故診斷為熱入血分，耗血動血，治以清熱涼血，養(yǎng)陰活血之法，方用犀角地黃湯加減。方中水牛角、羚羊角清熱涼血，共為君藥；生地黃、玄參、麥冬養(yǎng)陰生津，并助君藥清熱涼血為臣藥；牡丹皮、赤芍涼血散瘀，青蒿、地骨皮清透陰分伏熱，共為佐藥；生甘草清熱解毒，又調(diào)和諸藥為使。諸藥共奏清熱涼血，養(yǎng)陰活血之功。二診時因高熱已退，僅有余熱，故去羚羊角粉，繼用余藥，鞏固療效。本病案體現(xiàn)了血分證“耗血動血”的病機，也體現(xiàn)了血分證用“涼血散血”法治療的良效。

案2 患者，男，43歲。因“高熱、神昏伴黑便2天”就診?；颊咦灾袑W(xué)時即開始飲酒，每天飲啤酒1000 ml以上，工作后有時每日飲酒多達5000 ml左右。30余歲即被診斷為“酒精性肝硬化失代償期”，反復(fù)發(fā)作腹水、肝性腦病、上消化道出血。2天前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱，體溫40～41℃，咳嗽，胡言亂語，語無倫次，嗜睡，有時處于淺昏迷狀態(tài)。今晨大便色黑如柏油，共3次，總量約700～800 ml，并有牙齦出血。舌絳，少苔，脈細數(shù)。入院后查體：體溫39.6℃，脈搏120次/分，呼吸28次/分，血壓80/50 mmHg，神志欠清，意識模糊，呼之能應(yīng)，對答不切題，有定向力障礙，不能做簡單計算。鞏膜及皮膚無黃染。胸腹部可見蜘蛛痣，可見肝掌。右肺中下葉可聞及濕啰音，心率120次/分，律齊。腹部膨隆，腹水征陽性。雙下肢可凹性水腫，上下肢可見散在暗青色出血瘀斑。撲翼震顫(+)，踝陣攣(+)，全血細胞分析：白細胞總數(shù)2.8×109/L，血紅蛋白70 g/L，血小板50×109/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶185.1 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶235.7 U/L，總膽紅素26.8 μmol/L，白蛋白25 g/L。便潛血(+)。B型超聲提示：肝硬化，腹水，脾大。凝血酶原活動度(PTA)：45%。胸片提示：肺部感染。西醫(yī)初步診斷：肺部感染，酒精性肝硬化失代償期，門脈高壓，脾大，脾功能亢進，腹水，肝性腦病，上消化道出血，食道胃底靜脈曲張破裂？門脈高壓性胃??？應(yīng)激性潰瘍？低血容量休克？低蛋白血癥，凝血機制障礙。中醫(yī)證候：熱入血分，耗血動血。西醫(yī)采取輸成分血、輸白蛋白及新鮮血漿等補充血容量及營養(yǎng)支持療法，并給予頭孢菌素抗感染，生長抑素降低門脈高壓，谷氨酸鈉及支鏈氨基酸治療肝昏迷，間斷給予呋塞米治療腹水，洛賽克抑酸、下胃管給予冰鹽水洗胃治療消化道出血(因出血原因未明，故未予下三腔管止血)等對癥治療。中藥給予清熱涼血，養(yǎng)陰活血，方用犀角地黃湯加減。方藥：水牛角30 g、生地黃15 g、牡丹皮20 g、玄參10 g、赤芍10 g、麥冬15 g、羚羊角粉分沖0.6 g、生甘草3 g、阿膠烊化20 g、生黃芪30 g、當歸15 g、半枝蓮30 g、黃芩10 g，水煎服，200 ml/次，分3次。治療3天后患者熱退，神志清楚，對答切題，予急查胃鏡，診斷為門脈高壓性胃病，胃黏膜糜爛伴上消化道出血，拔掉胃管后繼續(xù)抑酸治療，并繼續(xù)抗感染、間斷輸白蛋白、呋塞米、營養(yǎng)支持療法等對癥治療，中藥于上方去羚羊角粉、水牛角后繼續(xù)服用，2周后患者病情穩(wěn)定，自動出院后門診治療。

按 患者長期飲酒，導(dǎo)致臟腑虛弱，濕熱中阻，困遏中焦，脾不運化，水濕停聚，故見腹水、下肢浮腫；外感溫邪，首先犯肺，痰熱阻肺，肺失宣降，故見咳嗽；正虛邪盛，長驅(qū)直入，入于血分，熱傷血絡(luò)，耗血動血，故見黑便，牙齦出血，熱邪熾盛，故見高熱；熱擾心神，邪熱內(nèi)陷心包，故見神昏譫語。正如葉天士在《溫?zé)嵴摗分兴f的“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄ｊ幯膫?，血澀凝滯，故見舌絳少苔，肢體散在青色瘀斑；脈細數(shù)，為陰血不足，陰虛火旺之象。故診斷為熱入血分，耗血動血，治以清熱涼血，養(yǎng)陰活血之法，方用犀角地黃湯加減。本病案良好的印證了葉天士關(guān)于溫病熱入血分的論述：“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物；入血就恐耗血動血，直須涼血散血，加生地、丹皮、阿膠、蘇芮等物。否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣。”