廉永紅 周福生

1 概述

三位一體辨治模式根源于傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，是周福生教授在四十多年醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中逐漸摸索出來的行之有效的辨證論治模式。三位一體辨治模式有廣義和狹義兩個方面的涵義。從廣義來講是指 “辨證、辨病、辨質(zhì)”相結(jié)合的臨床思維模式。周福生教授強(qiáng)調(diào)中醫(yī)臨證需證、病、癥三者結(jié)合，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了“三位一體”的辨證體系，其核心是以證為本，以病為樞，以癥為標(biāo)[1]。從狹義上說，三位一體是指“三臟(腑)同治”及分期調(diào)理的辨治思想[1]。三臟(腑)同治包括“三臟同治”、“二臟一腑”、“三腑同治”等10余種模型，其中氣三臟、血三臟、陰三臟、陽三臟等模型已在臨床應(yīng)用中取得確切而顯著的效果。本文主要從狹義的角度來論述三位一體辨治模式及脾在三位一體模式中的所起的作用。

三位一體辨治模式與中醫(yī)的藏象學(xué)說有密切的淵源關(guān)系。中醫(yī)的藏象學(xué)說運(yùn)用五行學(xué)說來說明人體五臟六腑之間的關(guān)系，長期以來在中醫(yī)的臨床實(shí)踐中發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。但藏象學(xué)說所論述的相生相克關(guān)系實(shí)際上是一種二維的聯(lián)系，不能系統(tǒng)和全面地揭示中醫(yī)臟腑之間生理病理等各方面的聯(lián)系。而且藏象學(xué)說用子、母、生、克、乘、侮等概念，對于闡述臟腑之間的關(guān)系來說較為模糊、繁瑣，在用于分析具體的病癥時(shí)較為機(jī)械、籠統(tǒng)。

三位一體辨治模式以藏象學(xué)說等中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，但不是中醫(yī)五臟二維關(guān)系的簡單疊加或組合，而是在臨床實(shí)踐中歸納出與某一病證緊密聯(lián)系的三個臟腑，從而較完整或較系統(tǒng)地概括出人體在某一方面或某一層次的辨證論治規(guī)律。例如：由心肝脾組成的三位一體模型不僅包括了心肝脾三臟兩兩之間的關(guān)系，而且在此基礎(chǔ)上揭示出三臟共同的生理病理屬性或功能特征。心肝脾三臟均與血關(guān)聯(lián)，構(gòu)成了與人體血液的生成、運(yùn)行及其生理作用密切相關(guān)的小系統(tǒng)，故而可稱為“血三臟”，許多與血有關(guān)的病證可以運(yùn)用“血三臟”的模型來辨證論治[2]。除此之外，脾肺腎、心脾肺、肝脾腎、心肺腎、肝脾肺、心脾腎、肝肺胃、心胃腸等模型從不同角度明晰地揭示了相互密切關(guān)聯(lián)的三臟(腑)之間的本質(zhì)聯(lián)系，從而能夠使三位一體辨治模式在臨床實(shí)踐中有更強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性。

2 脾在三位一體辨治模式中的樞紐作用

在疾病發(fā)生、演變和轉(zhuǎn)歸的過程中，由于在疾病傳變的先后順序、病情的輕重緩急、病邪所侵害的臟腑對于人整體的重要性以及臟腑對疾病的傳變和轉(zhuǎn)歸所起的作用等方面的不同，構(gòu)成三位一體諸模型的三臟(腑)在其模型中所處的地位不是平衡的。脾是氣血生化之源、是氣機(jī)升降之樞紐、是人體正氣之源，決定了脾在三位一體辨治模式中處于樞紐的地位。在多年的臨床實(shí)踐中，周福生教授發(fā)現(xiàn)：諸多的臨床病證可謂是林林總總，但或多或少都兼有脾胃受損的癥狀，而周教授在為患者治療疾病時(shí)也擅于運(yùn)用健脾益氣等方藥，從脾胃著手治好了許多涉及其他臟腑的疑難雜癥。

2.1 脾虛是人體發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，脾是諸模型中臟腑間病邪傳變的樞紐

《景岳全書》曰：“脾胃土臟，灌溉四傍，是以五臟皆有脾氣。” 人體的營衛(wèi)、氣血、津液、精髓等，都是由所脾胃化生，五臟六腑、四肢百骸都需要脾胃運(yùn)化水谷所生的氣血的濡養(yǎng)，才能發(fā)揮其各自的生理功能。脾胃在人體五臟六腑中居于中心地位，寓寒熱燥濕、升降浮沉于一體，兼具其它臟腑之德。人體是一個復(fù)雜巨系統(tǒng)，而脾在其不同分系統(tǒng)、不同層次和方面都起到重要作用，因而在脾臟與其他臟腑構(gòu)成的三位一體諸模型中，若外邪侵入人體，使某一臟腑受到侵害，脾胃功能健旺則病邪不易傳入另一臟腑。反之，若脾胃虛損，氣血精微化生匱乏，則另一臟腑機(jī)能活動缺少物質(zhì)基礎(chǔ)，抵御外邪的能力會大大減弱，從而使侵入人體的病邪容易傳變它臟。例如：在心肺脾三位一體模型中，無論哪一臟腑首先受邪，都可能損傷脾胃升降、運(yùn)化、受納等功能，導(dǎo)致脾胃疾病。若脾胃受損，則心肺亦必受損，而出現(xiàn)心肺脾三臟同病的癥候。因而只有保持或恢復(fù)脾胃健運(yùn)，才可防止其他臟腑不再受到病邪的進(jìn)一步侵襲。

2.2 脾胃是氣機(jī)運(yùn)行的樞紐，脾是諸模型中臟腑間平衡協(xié)調(diào)的樞紐

氣機(jī)的升降運(yùn)動是人體生命活動的根本?！夺t(yī)碥》說：“脾臟居中，為上下升降之樞紐?！闭怯捎谄⑽傅纳颠\(yùn)動，人體各臟腑組織在氣機(jī)的升降運(yùn)動中完成各自的生理功能活動，而且相互配合、相互聯(lián)系組成一個有機(jī)的整體。中土之樞升降正常，則臟腑的升降運(yùn)動就會相對平衡協(xié)調(diào)，若脾胃升降失常，常累及相關(guān)臟腑的升降運(yùn)動。在心腎則心火下降，腎水上升，從而使心腎相交，水火得以平衡；在肝肺則肝氣生發(fā)，肺氣肅降，氣血得以上下貫通；在肺腎則氣有所主，氣有所納，呼吸和利，水道通調(diào)。因而在脾臟與其他臟腑構(gòu)成的諸模型中若要維持其它兩臟腑的平衡協(xié)調(diào)，就要充分發(fā)揮脾胃的樞紐調(diào)衡作用。例如：在肝脾肺模型中，肝升肺降，一左一右，脾胃位居中央，通策上下，升清降濁，為升降之樞紐。要維持肝肺的協(xié)調(diào)平衡取決于脾升胃降。因而周師在運(yùn)用此模型治療相關(guān)疾病時(shí)，常以健脾益氣、和胃降逆及行氣活血之法使脾胃氣機(jī)暢通，從而使肝肺的升降恢復(fù)平衡[3]。

2.3 健脾是正氣恢復(fù)的基礎(chǔ)，脾是諸模型中臟腑間調(diào)理治療的樞紐

人體正氣是抵抗外邪，防病健身、和促進(jìn)機(jī)體康復(fù)的重要保證。脾胃是正氣之源，張仲景明確指出“四季脾旺不受邪”，脾胃的盛衰關(guān)系到人體抗病力的強(qiáng)弱。脾胃健旺，則正氣充盛，機(jī)體抗病力強(qiáng)，虛邪賊風(fēng)不能獨(dú)傷于人。而驅(qū)除人體病邪于身外，一要依賴于人體元?dú)獾某渥?，使祛邪有力；二要依賴于臟腑氣機(jī)的調(diào)暢，使邪有出路。脾是人體正氣之源，也是氣機(jī)升降之樞紐，因而在運(yùn)用三位一體模式進(jìn)行辨證論治時(shí)不忘健運(yùn)脾胃，在人體正氣不虛時(shí)應(yīng)祛邪不傷正，人體正氣虛弱時(shí)應(yīng)先扶正。例如：肝硬化腹水表現(xiàn)為氣滯、血瘀、水飲互結(jié)于腹中，病位在肝、脾、腎三臟，而脾虛濕盛是其基本的病機(jī)。周師在運(yùn)用肝脾腎模型治療肝硬化腹水時(shí)，強(qiáng)調(diào)三臟同治，以調(diào)治脾胃尤為關(guān)鍵。腹水初起正虛不甚時(shí)，則扶正同時(shí)不忘攻逐，著重培補(bǔ)脾土、滋養(yǎng)肝腎，常以健脾益氣為主，佐以滲濕利尿；若至腹水鼓脹明顯，則攻逐同時(shí)不傷脾胃，慎用甘遂、大戟、巴豆等易損傷脾胃的中藥，常逐水、化瘀、健脾、行氣等法共用，使分清泌濁功能正常，達(dá)到水消脹減的目的[4]。

此外,脾胃是實(shí)現(xiàn)多個三位一體辨治模式聯(lián)系的樞紐。在臨床上，一些比較復(fù)雜的疾病或者同一疾病在不同發(fā)展階段可能會涉及到不止一個模型，那么就可以結(jié)合多個模型來進(jìn)行辨證論治。雖然三位一體的諸模型都有其各自側(cè)重的方面，但都與脾密切相關(guān)，脾正是這些模型之間實(shí)現(xiàn)相互溝通和聯(lián)系的的紐帶。例如：在運(yùn)用三位一體模式治療喘證時(shí)，因喘證主要病變部位在肺和腎，與肝脾有關(guān)[5]，可用肺脾腎模型和肺肝腎模型來分析，若喘證嚴(yán)重時(shí)病及于心，當(dāng)用心肺腎的模型來分析。而在治療肺腎心等臟的同時(shí)，勿忘調(diào)其中，發(fā)揮脾升胃降的樞紐作用。

3 總結(jié)與展望

三位一體辨治模式是在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，通過在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)展創(chuàng)新而逐漸形成的。大量的臨床實(shí)踐證明，三位一體辨治模式更能較客觀地反映人體生理病理現(xiàn)象和揭示其本質(zhì)規(guī)律，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能密切結(jié)合，在臨床應(yīng)用中具有更強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性。而在辨證論治時(shí)，應(yīng)考慮到脾胃的樞紐作用，從而使運(yùn)用三位一體模式辨治病證能主次有序、相輔相成。而強(qiáng)調(diào)脾的樞紐地位，亦非忽視其它臟腑的作用，而是在顧護(hù)脾胃這一中心環(huán)節(jié)下，以病因?yàn)槌霭l(fā)點(diǎn)，立足于病證和病位，以把握病機(jī)為關(guān)鍵，以調(diào)整陰陽氣血為手段，以達(dá)到扶正祛邪、恢復(fù)健康的目的。

三位一體辨治模式還在不斷地發(fā)展和完善之中。三位一體辨治模式不是封閉的，而是一個開放的體系。三位一體并不排斥兩位一體、四位一體甚至五位一體，對病證的辨治不必拘泥于一定的形式。但對于許多病證來說僅述兩臟(腑)不足以充分揭示其復(fù)雜的病因病機(jī)，聯(lián)及四臟(腑)、五臟(腑)則又太繁瑣，不能簡潔地表述出其本質(zhì)內(nèi)涵，而可以通過三位一體模型的疊加或組合來進(jìn)行辨治。

傳統(tǒng)中醫(yī)的一大優(yōu)勢即在于能以簡馭繁。人體是一個復(fù)雜的、開放的的巨系統(tǒng)，而脾是其各個分系統(tǒng)、層次、環(huán)節(jié)和側(cè)面及其相互間聯(lián)系的紐帶，因而筆者期望在以往研究的基礎(chǔ)之上，通過脾的紐帶作用，把三位一體諸模型進(jìn)一步整合和完善，從而構(gòu)建一個能夠反映人體不同分系統(tǒng)、不同層次和方面及其相互間聯(lián)系的辨治模式網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使宏觀與微觀、局部與整體相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)建立在中醫(yī)思維方法基礎(chǔ)上的中西醫(yī)結(jié)合的新模式。

參考文獻(xiàn)

[1] 周福生,許仕杰,黃純美.“三位一體”辨證模式理論新探[J]. 中醫(yī)藥學(xué)刊, 2004,22(11):1983.

[2] 周福生,許仕杰.調(diào)護(hù)“血三臟”提高胃癌患者術(shù)后生存質(zhì)量[J].中醫(yī)藥學(xué)刊, 2006,24(5):776-778.

[3] 周福生，許仕杰，陳楚玉,等.運(yùn)用“氣逆三臟”辨證論治胃食管反流病[J].中醫(yī)藥學(xué)刊, 2006,24(11):1982-1984.

[4] 許仕杰,黃純美,陳楚玉,等.周福生“三位一體"辨治肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)[J]. 浙江中醫(yī)雜志,2006,41(11):632-633.

[5] 田德祿. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：76.