張 音 李 威

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院·215009）

腦卒中偏癱屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“中經(jīng)絡(luò)”之范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“中經(jīng)絡(luò)”之發(fā)生，主要因素在于患者平素氣血虧虛，與心、肝、腎三臟陰陽(yáng)失調(diào)，加之憂思惱怒，或飲酒飽食，或房室勞累，或外邪侵襲等誘因，以致氣血運(yùn)行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，挾痰阻絡(luò)，表現(xiàn)為口喎和半身不遂。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腦卒中又稱(chēng)腦血管意外（cerebrovascular accident，CVA），是腦動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能障礙。近年來(lái)，由于臨床對(duì)腦血管疾病診斷、搶救和治療技術(shù)的提高，使急性期病死率大幅度下降，而致殘率卻明顯增加，約為86.5%[1]。當(dāng)代的臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)針灸為治療該病的有效技術(shù)手段，康復(fù)醫(yī)學(xué)對(duì)該病的評(píng)定和治療也具有一定優(yōu)勢(shì)，兩者的結(jié)合具有互補(bǔ)性，可進(jìn)一步提高療效?，F(xiàn)就有關(guān)研究綜述如下。

1 傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合現(xiàn)狀

1.1 治療方法

歷代醫(yī)家對(duì)針灸治療偏癱各有論述，經(jīng)過(guò)幾千年的實(shí)踐積累，針灸對(duì)中風(fēng)后遺癥的治療作用已被普遍認(rèn)同。體針一般選用手足陽(yáng)明經(jīng)穴為主，認(rèn)為“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，并輔以太陽(yáng)、少陽(yáng)經(jīng)穴，同時(shí)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練[2]。范江[3]通過(guò)臨床觀察認(rèn)為, 針刺配合康復(fù)訓(xùn)練在下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及ADL(日常生活活動(dòng) )能力恢復(fù)上均優(yōu)于治療組。鐘長(zhǎng)明等[4]利用針刺與肌張力平衡促通法,在軟癱期針刺癱側(cè)上肢陰經(jīng)穴、下肢陽(yáng)經(jīng)穴，肌張力恢復(fù)后轉(zhuǎn)刺癱側(cè)上肢陽(yáng)經(jīng)穴及下肢陰經(jīng)穴，從而在早期促使主動(dòng)肌群的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增強(qiáng),肌張力增高,后期興奮拮抗肌,抑制主動(dòng)肌過(guò)高的肌張力,使肌張力平衡恢復(fù)，避免肌痙攣產(chǎn)生而建立正常運(yùn)動(dòng)模式。郭元琦[5]采用分期整體針灸療法進(jìn)行腦卒中偏癱康復(fù)，軟癱期重用背俞穴，康復(fù)訓(xùn)練以采用床上抗痙體位；痙攣期陰陽(yáng)經(jīng)相配，重用拮抗肌上的腧穴，康復(fù)采用抗痙攣手法和誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，較好地減少和防止廢用、誤用和過(guò)用綜合征的產(chǎn)生。

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)偏癱的主要病因?yàn)榍甯[瘀阻，故常使用頭皮針，醒腦開(kāi)竅、活血通絡(luò)。周建偉等[6]取頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線，以補(bǔ)虛瀉實(shí)的原則施以徐疾補(bǔ)瀉或快速持續(xù)捻轉(zhuǎn)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療85例,總有效率為82.35%,明顯好于中西藥對(duì)照組。趙大貴等[7]發(fā)現(xiàn)采用頭針(針刺運(yùn)動(dòng)區(qū)、平衡區(qū)和足感區(qū))配合促通技術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療,比單純進(jìn)行促通技術(shù)治療,在肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力(ADL)方面有明顯改善，提示此法可促進(jìn)神經(jīng)肌肉的反應(yīng)性，改善肌力，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能過(guò)程中肢體的協(xié)同性，尤其可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)式的突觸聯(lián)系的建立，促使對(duì)側(cè)大腦半球的運(yùn)動(dòng)功能的代償重組和支配，均能起到良性的治療和促進(jìn)作用。唐強(qiáng)等[8]用頭穴分區(qū)叢刺長(zhǎng)留針?lè)ㄅ浜洗偻夹g(shù)治療本病,取頂區(qū)、頂前區(qū),并采用以Bobath方法為主的綜合康復(fù)療法,取得滿意療效。

在頭體針并用中,體針仍多采用陽(yáng)明經(jīng)為主,少陽(yáng)、太陽(yáng)為輔的腧穴,頭針多數(shù)以頭穴配以運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)、足運(yùn)感區(qū)等。研究認(rèn)為，頭針和體針同時(shí)應(yīng)用，有相互疊加的功效，兩者取長(zhǎng)補(bǔ)短，從病灶區(qū)及肢體區(qū)的刺激信息，共同作用于病變部位的腦血管，促進(jìn)了其血流量的增加，改善了腦組織的供血和新陳代謝， 從而促進(jìn)癱瘓肢體的功能恢復(fù)[9]。王倩等[10]采用頭體針并用配合康復(fù)(治療組)與針刺配合無(wú)指導(dǎo)按摩(對(duì)照組)兩種治療方法對(duì)卒中后遺癥進(jìn)行臨床觀察,結(jié)果治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。張麗蕊等[11]在臨床觀察中體會(huì)到,頭體針配合康復(fù)鍛煉不僅可以解除或緩解患者肌肉疼痛,防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮,而且可以激活感覺(jué)功能,調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路中各神經(jīng)元的興奮性,改善顱內(nèi)血液循環(huán)及周?chē)h(huán),恢復(fù)大腦皮層的功能。鄭京潤(rùn)等[12]在頭體針并用基礎(chǔ)上配以電刺激,認(rèn)為這樣不僅使肌肉的收縮能力增強(qiáng),而且縮短了增強(qiáng)肌力所需的時(shí)間,從而對(duì)抗患者因臥床而產(chǎn)生的肌肉廢用性萎縮。

此外，在一些特殊針灸康復(fù)療法中，鄭華等[13]采用石氏醒腦開(kāi)竅法,取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中、風(fēng)池、完骨、天柱,施用電刺激配合推拿及功能鍛煉,療效滿意。陶加平等[14]對(duì)26例病人于腦卒中早期,生命指征穩(wěn)定的情況下施以頭部矩陣針灸為主的康復(fù)治療,選穴四神聰、風(fēng)池、頰車(chē)，不僅能改善患者的功能，防止和和減輕誤用、廢用綜合征、肩手綜合征等，而且針灸的針刺感傳作用還可“促通”中樞神經(jīng)，從而改善腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞。戚少華[15]采用傳統(tǒng)穴位結(jié)合神經(jīng)干刺激,認(rèn)為此法在改善偏癱病人的功能障礙及提高部分日常活動(dòng)能力方面具有臨床優(yōu)勢(shì)。張利泰等[16]據(jù)Brunnstrom偏癱恢復(fù)的6個(gè)階段進(jìn)行分期巨刺、拮抗肌取穴以及易化技術(shù),治療114例患者,療效顯著。

1.2 治療時(shí)機(jī)

針灸和康復(fù)均主張?jiān)缙谥委?。大量的臨床研究表明，當(dāng)中風(fēng)病人的生命體征穩(wěn)定后盡早采用針灸或現(xiàn)代康復(fù)治療[17]，可以有效的改善運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)功能缺損的癥狀，提高日常生活活動(dòng)能力。許軍峰等[18]采用醒腦開(kāi)竅法治療腦中風(fēng)390例，結(jié)果顯示，與恢復(fù)期和后遺癥期相比，急性期的臨床治愈率、有效率最高。王曉燕等[19]經(jīng)過(guò)對(duì)1620例腦中風(fēng)病患者的臨床觀察認(rèn)為:腦意外的最佳恢復(fù)期在3個(gè)月以?xún)?nèi),病程1年以上則治療效果和患肢功能恢復(fù)速度都會(huì)降低。金明月等[20]對(duì)309例腦中風(fēng)病患者的臨床觀察認(rèn)為,對(duì)本病在發(fā)病后不論患者是否度過(guò)昏迷期,只要生命體征穩(wěn)定,就可抓緊時(shí)間早期進(jìn)行針刺及康復(fù)運(yùn)動(dòng)為一體的治療,以恢復(fù)受損神經(jīng)元的活性和功能，并調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)部的潛能，促進(jìn)神經(jīng)功能的重組或肢體運(yùn)動(dòng)功能再現(xiàn)，改善癱瘓肢體的功能，以達(dá)到最大程度上的功能恢復(fù)。

2 傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合的機(jī)制

2.1 針灸對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的作用

針灸具有類(lèi)似或優(yōu)于易化作用的促進(jìn)作用。針刺刺激主動(dòng)肌,其本質(zhì)是一種外周感覺(jué)的輸入,它可促使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮,反射性地誘發(fā)肌張力產(chǎn)生與增強(qiáng),同時(shí)又可興奮α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生[21]。中風(fēng)偏癱的軟癱期(脊休克期 ),雖然可采用異化技術(shù)的促進(jìn)方法，如快速擦刷、快速牽伸肌肉、擠壓肌腹、短暫冰敷、皮膚刺痛等[22],但這些治療方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力,其刺激量相對(duì)較小,療效持續(xù)的時(shí)間相對(duì)較短。此時(shí)用針灸醒腦開(kāi)竅法，針刺水溝、內(nèi)關(guān)、合谷、尺澤、三陰交、委中,給予大幅度提插捻轉(zhuǎn)產(chǎn)生強(qiáng)針感，臨床顯示該方法有較好療效[23]。馮斌等[24]認(rèn)為刺激涌泉或涌泉周?chē)淖愕?，與外周感覺(jué)反饋性促進(jìn)技術(shù)中的利用逃避反射的誘發(fā)作用相類(lèi)似,刺激后出現(xiàn)明顯的屈曲反應(yīng),既可直接興奮下肢屈肌,又可預(yù)防與減輕伸肌的痙攣，此法以運(yùn)動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)早期神經(jīng)反射弧的建立以促進(jìn)癱瘓的肌力迅速恢復(fù)。

針刺可提高患者接受康復(fù)治療的意識(shí)。郭澤新等[25]在治療中體會(huì)到,選用頭針療法后病人的注意力集中,積極主動(dòng)配合醫(yī)師鍛煉的意識(shí)明顯增強(qiáng),醫(yī)師可獲得理想的訓(xùn)練效果。研究證明,針灸可刺激改善周?chē)h(huán)狀態(tài),激活感覺(jué)功能[26],改善顱內(nèi)血液循環(huán)[27],而且還可以改善人體大腦皮層電活動(dòng)[28],從而有效地減少康復(fù)訓(xùn)練中的不利因素，有利于患者身心的全面康復(fù)。

針刺可緩解痙攣狀態(tài)。當(dāng)脊休克恢復(fù)后肌張力逐漸增高以至出現(xiàn)痙攣,解除痙攣狀態(tài)、抑制聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)、速度運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)成為治療中風(fēng)偏癱的主要任務(wù)[29]。嚴(yán)偉等[30]運(yùn)用針灸配合康復(fù)訓(xùn)練緩解中風(fēng)偏癱痙攣,針刺以患肢痙攣肌附近穴位為主,降低了牽張反射，使肌張力降低，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練中的抗痙攣、神經(jīng)促通技術(shù)，可緩解偏癱痙攣、提高患肢運(yùn)動(dòng)功能及身體綜合運(yùn)動(dòng)能力。周光輝等[31]在BrunnstromⅢ期后,癱瘓肢體出現(xiàn)痙攣時(shí),選取拮抗肌一側(cè)的穴位, 可加強(qiáng)中樞的雙向調(diào)控作用，達(dá)到抑制興奮過(guò)高的脊神經(jīng)的目的。

2.2 現(xiàn)代康復(fù)對(duì)傳統(tǒng)針灸的意義

傳統(tǒng)針灸療法雖然促進(jìn)了偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù),但若缺少針對(duì)性的練習(xí)和正確指導(dǎo),就很容易產(chǎn)生代償運(yùn)動(dòng)和不正確的運(yùn)動(dòng)模式,而這種代償運(yùn)動(dòng)和異常運(yùn)動(dòng)模式很難糾正[32]；所以患者只有通過(guò)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,分階段、有目的性、針對(duì)性地進(jìn)行反復(fù)動(dòng)作強(qiáng)化訓(xùn)練,從而導(dǎo)致大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)動(dòng)作定型的完成[33]。

在康復(fù)學(xué)理論沒(méi)有普及之前,人們?nèi)鄙龠\(yùn)動(dòng)模式的概念 ,隨著康復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善,使越來(lái)越多的中醫(yī)師認(rèn)識(shí)到“獨(dú)取陽(yáng)明”實(shí)際上僅適用于中風(fēng)后癱瘓?jiān)缙?BrunnstromⅠ、Ⅱ期)。在 BrunnstromⅢ～Ⅳ期 ,主動(dòng)肌肌張力恢復(fù)并增強(qiáng)后,表現(xiàn)出上肢的屈肌和下肢伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng),某些關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)獨(dú)立運(yùn)動(dòng),此時(shí)上肢的屈肌過(guò)屈是由于伸肌未能過(guò)伸,下肢的伸肌過(guò)伸是由于屈肌不能過(guò)屈所致,故此期的針灸治療應(yīng)以抑制痙攣為主,采用陰陽(yáng)經(jīng)穴相配,減少對(duì)原屈(伸)肌的針刺,而改在相對(duì)應(yīng)的原拮抗肌的針刺治療,協(xié)調(diào)及平衡主動(dòng)肌與拮抗肌之間的張力,促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化,抑制及控制痙攣模式,建立正常運(yùn)動(dòng)模式[34]。

3 展望

針灸醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)在適應(yīng)證上有相同的疾病譜，治療的切入時(shí)機(jī)也相同，在治療方法和學(xué)科理論上也有極強(qiáng)的互補(bǔ)性。針灸結(jié)合康復(fù)在治療中風(fēng)后偏癱方面已經(jīng)顯示出良好的療效,但還需在以下三個(gè)方面深入探討:⑴進(jìn)一步研究不同的針刺方法、針刺穴位對(duì)于拮抗亢進(jìn)肌群和促進(jìn)弛緩肌群運(yùn)動(dòng)方面的效果,探討更好的緩解腦卒中后痙攣癱瘓的思路與方法；⑵腦卒中后偏癱肢體的恢復(fù)過(guò)程，是肌張力和運(yùn)動(dòng)模式不斷變化的質(zhì)變過(guò)程，腦卒中病人在肢體功能恢復(fù)的過(guò)程中，不同時(shí)期、不同階段運(yùn)動(dòng)功能障礙不同，因此規(guī)范、細(xì)致地制定按照Brunnstrom各期分級(jí)取穴結(jié)合康復(fù)的治療方案,可能使治療效果得到更優(yōu)化；⑶充分與現(xiàn)代電生理學(xué)等學(xué)科相結(jié)合,探索針刺治療對(duì)肌電圖、神經(jīng)介質(zhì)等客觀指標(biāo)的影響,逐步揭示針灸抗痙攣的機(jī)理。

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