宋立峰 周春和 申煒 郭興芳 李志斌 田國輝 趙占強(qiáng) 李建鋒

肛瘺是肛門直腸瘺的簡稱，是肛周與直腸或肛管相通的慢性瘺道。是直腸肛門周圍膿腫破潰后的后遺疾病。高位復(fù)雜性肛瘺是指有兩個(gè)以上管道或支管或空腔，其主管道通過外括約肌深層以上或穿過直腸環(huán)，有一個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口，內(nèi)口在直腸環(huán)以上者。高位復(fù)雜性肛瘺病勢纏綿,病情反復(fù),手術(shù)困難,術(shù)后復(fù)發(fā)率高,可導(dǎo)致肛門括約功能障礙，日久則有惡變之虞。在歐美有“良性的癌癥”之謂[1]。關(guān)于高位復(fù)雜性肛瘺的治療，目前臨床上還是以手術(shù)治療為主的綜合治療。邯鄲市中醫(yī)院肛腸科采用遠(yuǎn)端分段浮線引流加高位掛線術(shù)治療該病，取得較好效果?，F(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 手術(shù)方法

以后馬蹄瘺為例，按肛門開放性傷口術(shù)前準(zhǔn)備。取左側(cè)臥位，麻醉生效后，術(shù)野消毒。選擇合適的探針，彎曲成一定弧度，先自截石位3點(diǎn)外口探入(如外口閉鎖，用手術(shù)刀做1.5 cm切口。以左手食指或右手食指伸入肛門內(nèi)做引導(dǎo)，仔細(xì)探查內(nèi)口，內(nèi)口位于截石位3點(diǎn)，齒線上1.5 cm。另一內(nèi)口位于截石位6點(diǎn)，齒線上4.5 cm。再回探針，自截石位9點(diǎn)外口探入，截石位9點(diǎn)齒線上1.5 cm另一內(nèi)口。以探針自截石位9點(diǎn)內(nèi)口傳出，頭端以7號(hào)絲線系一橡皮筋，自9點(diǎn)外口拉出，以艾利斯固定，再用探針自截石位6點(diǎn)切口處向肛門內(nèi)探查至截石位6點(diǎn)處齒線上4.5 cm處內(nèi)口，頭端系一橡皮筋，從6點(diǎn)切口處拉出，切開6點(diǎn)處肛緣至齒線處皮膚，以減少掛橡皮筋后的疼痛，提起橡皮筋的松緊度，以拉長橡皮筋1 cm即可，給予系緊橡皮筋。予12天后緊筋處理。于截石位9點(diǎn)至6點(diǎn)中間7點(diǎn)半處做一放射狀切口，長約4 cm。分別修剪9點(diǎn)、6點(diǎn)、7點(diǎn)半處切口邊緣，使6點(diǎn)至7點(diǎn)半，7點(diǎn)半至9點(diǎn)兩處皮瓣寬約1.5～2 cm.以橡皮筋自6點(diǎn)至7點(diǎn)半做一浮線引流，7點(diǎn)半至9點(diǎn)做一浮線引流。切除9點(diǎn)外口處瘢痕組織。提起9點(diǎn)固定的橡皮筋，拉緊皮筋的松緊度，以7天左右自然脫落為宜。一般以拉長皮筋2 cm即可。以同樣方法處理3點(diǎn)至6點(diǎn)處浮線引流。及3點(diǎn)處內(nèi)外口處之間的掛線。結(jié)扎活動(dòng)性出血點(diǎn)。局部以長效止痛藥物封閉，以止血紗布填塞傷口，無菌紗布加壓包扎，丁字帶固定[2]。

2 術(shù)后處理

肛腸科手術(shù)后換藥非常重要，矚患者每日大便后以自擬除濕活血湯坐浴15分鐘。常規(guī)換藥，換藥時(shí)要注意創(chuàng)面是否有膿性分泌物，肉芽是否鮮活，輕提橡皮筋，可輕輕來回牽拉，以使引流通暢，分離切口邊緣，勿使切口粘連。分泌物較多時(shí)可用雙氧水、外用鹽水沖洗傷口，以消炎生肌紗條引流，直至創(chuàng)面愈合。于12天至14天給予截石位6點(diǎn)處橡皮筋緊線治療。以緊線后5至7天脫落為宜。兩側(cè)的浮線去除的時(shí)機(jī)為內(nèi)口完全生長閉合，創(chuàng)面基本平整，管道僅可容下橡皮筋時(shí)為最佳時(shí)機(jī)，這個(gè)過程一般在15天至20天為宜，但不可拘泥。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，或因肺脾兩虛，濕熱乘虛下注大腸之經(jīng)，或因房勞過度，過食辛熱之品，致使陰虛生熱，便秘腸燥，或憂慮氣結(jié)，熱毒蘊(yùn)結(jié)或勞傷元?dú)?，風(fēng)濕燥熱四氣相合流于腸間，并聚成熱毒發(fā)為漏瘡[3]。而高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸疾患中較為難治的疾病之一，是肛門直腸周圍膿腫的后遺疾患。

目前手術(shù)是治療高位復(fù)雜性肛瘺的主要方法，常用的手術(shù)方法包括：切開掛線，瘺道切除一期縫合，“seton”掛線法應(yīng)用，切開、掛線、曠置、縫合結(jié)合，“內(nèi)科造口”、生物膠充填應(yīng)用等[4]。手術(shù)治療遵循以下原則：(1)準(zhǔn)確找到內(nèi)口并處理;(2)徹底清除主管、支管及孔腔，使其開方引流通暢;(3)注意保持肛門的正常生理功能。

肛門直腸周圍膿腫自然破潰或切除后常常不能自愈有以下三個(gè)原因：(1)原發(fā)內(nèi)口繼續(xù)感染，直腸內(nèi)污染物不斷從內(nèi)口進(jìn)入感染灶;(2)長期慢性炎癥及反復(fù)感染，局部病灶形成纖維化管壁，管道彎曲狹窄，引流不暢，可形成多條管道及外口，甚至形成新的內(nèi)口;(3)瘺管多在不同深度穿過括約肌，由于括約肌的收縮使管道引流不暢，產(chǎn)生新的感染。

邯鄲市中醫(yī)院肛腸科在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，采用遠(yuǎn)端浮線引流、高位掛線治療高位復(fù)雜性肛瘺取得了較好療效。概括有以下三個(gè)優(yōu)勢：(1)術(shù)后創(chuàng)面小，愈合后瘢痕組織少。遠(yuǎn)端浮線引流橡皮筋有良好的引流作用，可減輕感染，橡皮筋作為異物可刺激局部產(chǎn)生炎性反應(yīng)，形成纖維組織，分段引流通暢，可有效避開肛尾韌帶，從而保護(hù)肛門功能的完整減少瘢痕形成。去除浮線后，加壓包扎使支管粘連愈合，相對(duì)于切開引流可明顯縮短愈合時(shí)間;(2)術(shù)后疼痛輕，痛苦小。遠(yuǎn)端浮線引流可避免創(chuàng)口切縫掛線的張力和填壓紗布刺激引起的疼痛;(3)高位掛線、二次緊線療法以線代刀，以橡皮筋的慢性切割作用緩慢切斷括約肌，可有效減輕肛門外括約肌深部及恥骨直腸肌的損傷，保護(hù)肛門對(duì)稀便和排氣的控制能力。

通過研究，遠(yuǎn)端浮線引流、高位掛線術(shù)是治療高位復(fù)雜性肛瘺的有效術(shù)式，具有操作簡便，創(chuàng)傷小，痛苦輕，愈合后瘢痕少，恢復(fù)時(shí)間短優(yōu)勢，充分保護(hù)肛門的生理結(jié)構(gòu)及正常的生理功能，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭雪平.丁義江教授治療高位復(fù)雜性肛瘺的經(jīng)驗(yàn)[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(6):13-14.

[2] 榮文舟.肛腸病手術(shù)技巧[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：10108-10109.

[3] 張衛(wèi)剛,柏連松.中醫(yī)外科雙線切掛法治療高位復(fù)雜性肛瘺[J].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(8):48-49.

[4] 丁義江.高位復(fù)雜性肛瘺的診治進(jìn)展[J].大腸肛門病外科雜志,2002,8(3):138-139.