劉 鳳 齊 佳 白俊超

劉鳳:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展已經(jīng)成為當(dāng)今外科手術(shù)的趨勢，而神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)具有對腦組織損傷小、安全、簡單、恢復(fù)快等優(yōu)點。我院獨立成立神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療科室，于2011年3～12月對50例腦積水、腦室囊腫患兒采用微創(chuàng)神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)將手術(shù)配合及護(hù)理要點報道如下。

1 臨床資料

本組患兒50 例，男33 例，女17 例。年齡5 個月～9 歲，平均3 歲。其中腦積水27 例，蛛網(wǎng)膜囊腫15 例，四疊體池囊腫8 例。手術(shù)均采用氣管內(nèi)插管全麻完成。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 患兒準(zhǔn)備 手術(shù)前1 d 探視患兒，了解患兒的病情及相關(guān)手術(shù)情況，如藥物過敏史、家族遺傳史等，并對家長交代注意事項，明確告知患兒家長術(shù)日晨禁食4～6 h，患兒禁止喂奶4 h，術(shù)前2 h 禁止飲水，避免術(shù)中誤吸［1］。做好家長的心理護(hù)理，消除他們的憂慮，取得他們的合作與信任。接患兒時為防止患兒哭鬧，可讓家長抱至手術(shù)室門前，入室前巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師讓家長親自說出患兒的名字并核對患兒的腕帶，逐一核對好再接患兒入手術(shù)間。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)防接錯患兒。

2.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 在患兒入室前調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度為24～26℃，濕度在50%～60%。術(shù)前30 min 預(yù)熱溫毯38～39℃，術(shù)中調(diào)節(jié)至36.5～37.5℃，由于術(shù)中需輸入液體和大量生理鹽水沖洗，小兒自身體溫調(diào)節(jié)能力差，溫毯的使用便可通過接觸體表來改善體溫及末梢組織灌注，使體溫趨于正常［2］。常規(guī)準(zhǔn)備吸引器并調(diào)試好，麻醉中隨時清除口鼻腔、咽喉部的分泌物和嘔吐物。術(shù)前1 d 將患兒專用體位架、海棉墊、繃帶置于手術(shù)間。

2.3 內(nèi)鏡和儀器的準(zhǔn)備 內(nèi)鏡器械:低溫等離子消毒的內(nèi)窺鏡1 套，它包括主鏡、鏡鞘、雙極、剪刀、抓鉗、活檢鉗等，窺鏡直徑1.1 mm，工作通道177 mm。儀器:冷光源，光纖系統(tǒng)，攝錄像及顯示器系統(tǒng)，醫(yī)師工作站等。

2.4 常規(guī)器械、材料的準(zhǔn)備 常規(guī)神經(jīng)外科開顱消毒器械，23 號及11 號刀片，雙極電凝，輸血器1 套，明膠海綿，電鉆，骨蠟，無菌注射器1 ml、10 ml、20 ml 各1 支，腔鏡套，腦科貼膜(有引水袋)，腦棉片，縫針，37℃生理鹽水或乳酸鈉林格，球囊擴張器等。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士配合 接患兒入室后首先為其建立靜脈通路，多采用手背及足背靜脈，因為嬰幼兒皮下脂肪較厚，靜脈穿刺較困難，必要時選擇頸外或鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺。協(xié)助麻醉醫(yī)師麻醉后，根據(jù)不同年齡階段選擇合適的尿管進(jìn)行導(dǎo)尿，為防止尿道刺激，小兒術(shù)后哭鬧，可在尿管上涂擦利多卡因乳膏，起到潤滑、減輕黏膜刺激的作用，但注意不要把乳膏涂到尿管引流口上，防止堵塞尿管。用貼膜輕輕貼住眼睛，棉球塞住耳朵，以防消毒時消毒液滲入。與手術(shù)醫(yī)師共同擺放體位，不同手術(shù)部位采用不同體位，固定體位時，動作輕柔，體位墊要柔軟，不可過分牽拉、伸展、壓迫肢體，無論怎樣的體位要特別加強對患兒頭部的固定。合理安排手術(shù)人員和儀器的位置，正確連接各線路和管道，加強術(shù)中巡視觀察，保證輸液、尿管、吸引的通暢。

3.2 器械護(hù)士配合 洗手護(hù)士提前30 min 刷手上臺，準(zhǔn)備常規(guī)器械和內(nèi)鏡器械。與巡回護(hù)士共同清點腦棉片、縫針等。常規(guī)消毒、鋪巾，與手術(shù)醫(yī)師及巡回護(hù)士配合連接內(nèi)鏡器械，注意保持無菌，臺上要留夠內(nèi)鏡活動長度。手術(shù)開始，切開皮膚約3 cm，雙極電凝止血，剝離骨膜，用電鉆或磨鉆在顱骨上鉆1 個約1 cm 的骨孔，骨蠟止血?！笆弊智虚_硬腦膜，在腦室穿刺針穿刺定位下將內(nèi)窺鏡鏡鞘循腦針穿刺方向和深度緩慢送入，確定后固定鏡鞘，置入內(nèi)窺鏡后，開始用37℃生理鹽水或溫乳酸鈉林格低速持續(xù)沖洗，經(jīng)探查后，再根據(jù)不同病情予以手術(shù)，最后確認(rèn)術(shù)野無滲血后，退出內(nèi)窺鏡，清點用物，封閉硬膜、骨孔，縫合皮膚［3］。

4 術(shù)后轉(zhuǎn)運護(hù)理

患兒術(shù)后必須做好安全轉(zhuǎn)運的評估工作，主要包括觀察意識、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及途中可能出現(xiàn)的意外如窒息、心跳及呼吸驟停、休克、管道脫開、輸液中斷等［4］。為了應(yīng)對轉(zhuǎn)運途中發(fā)生的各種意外，轉(zhuǎn)運人員必須由巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同護(hù)送，并備好小兒專用呼吸囊、氧氣袋、便攜式監(jiān)護(hù)儀等。提前10 min 與病房或ICU 護(hù)士聯(lián)系，準(zhǔn)備好床位、監(jiān)護(hù)儀、吸引器、氧氣，必要時準(zhǔn)備呼吸機等。術(shù)后清醒患兒容易哭鬧，不易配合，轉(zhuǎn)運途中應(yīng)保持各管路通暢，防止脫落、彎折。氣管插管患兒應(yīng)保持呼吸道通暢，導(dǎo)管口嚴(yán)禁遮蓋異物。轉(zhuǎn)運途中注意保暖。由于轉(zhuǎn)運床對患兒來說較大，要做好制動，防止墜床。到達(dá)病房或ICU 后，病房護(hù)士應(yīng)立即接好監(jiān)護(hù)儀，巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師向病房護(hù)士交接患兒術(shù)中的各種情況、各種管道的用途及注意事項等。

5 術(shù)后回訪護(hù)理

加強術(shù)后回訪，一般在術(shù)后3～5 d 對患兒及其家長進(jìn)行回訪，其內(nèi)容包括患兒的精神狀態(tài)、切口愈合程度、體溫等，與病房護(hù)士及主治醫(yī)師了解術(shù)后所記錄的生命體征、意識、瞳孔、肢體活動度、尿量等，重點加強并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，如顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、低顱壓、水鈉平衡紊亂等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師，以便及早確診和處理。

6 內(nèi)鏡器械的清洗及保養(yǎng)

由于神經(jīng)內(nèi)鏡器械精細(xì)，術(shù)中使用后應(yīng)立即擦拭血漬，防止血液凝結(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位不靈活。術(shù)畢清洗時先用流動水沖洗表面，再放入超聲清洗鍋酶洗，酶洗后清水沖凈，用軟布擦干水跡，管腔內(nèi)的水珠用高壓氣泵吹干。使用水溶性潤滑劑在關(guān)節(jié)部位潤滑保養(yǎng)，光導(dǎo)纖維用干凈濕布擦拭。將內(nèi)鏡器械放置在專用器械盒內(nèi)。任何器械均需輕拿輕放，不得投擲、摩擦、相互碰撞，保持軸節(jié)靈活，尖端合攏良好，銳利器械刃面鋒利，光導(dǎo)纖維無角度盤旋，直徑＞15 cm［5］。

7 體 會

本組50 例患兒手術(shù)均順利完成，術(shù)后隨訪3～18 個月，平均9 個月。術(shù)后無1 例患兒發(fā)生感染、中樞性高熱，無手術(shù)死亡病例?；純焊髂挲g階段差異較大，在患兒手術(shù)配合上不同于一般成人手術(shù)，因此要求手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具有兒科專業(yè)的一般知識，了解小兒生長發(fā)育各階段的解剖生理特點［6］。隨著神經(jīng)內(nèi)窺鏡的日益完善，科學(xué)技術(shù)的不斷提高，腦立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)與內(nèi)窺鏡的結(jié)合使手術(shù)更加精確，這也更加要求手術(shù)室護(hù)士需不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，熟悉并了解各儀器及器械的使用和連接。

［1］宋淑愛，高薇麗，鄭禮花.小兒全麻手術(shù)的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(11):1314.

［2］吉 琦.變溫毯在小兒外科手術(shù)中的應(yīng)用體會［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，34(3):261-262.

［3］華 盈，俞飛燕，周彩華，等.神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的配合［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(17):2338-2339.

［4］吳耀建，趙國平，張梅清，等.危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運對策的探討［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(5):726-727.

［5］姜 皓，王 偉，張艷秋，等.腹腔鏡手術(shù)器械的清洗滅菌及保養(yǎng)體會［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(18):3896-3897.

［6］呂曉玉，陳冬梅，文桂娟.小兒手術(shù)的護(hù)理風(fēng)險與管理對策［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2009，22(3):545-547.