羅 靜 夏玲珍 謝 敏

羅靜:女，本科，主管護師

聲帶息肉是耳鼻喉科常見疾病，多因發(fā)聲不當(dāng)或用聲過度導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為持續(xù)性的聲音嘶啞［1］，目前多采用手術(shù)治療的方法。術(shù)后患者可出現(xiàn)聲帶充血水腫情況，影響呼吸，因此，確?；颊咝g(shù)后呼吸平穩(wěn)是護理的重點。我科收治的聲帶息肉患者中有5 例術(shù)后雖未出現(xiàn)聲帶水腫，但是出現(xiàn)了不同程度的皮下氣腫，臨床較為少見，經(jīng)過精心的觀察和護理，皮下氣腫消失，順利出院?，F(xiàn)將護理報道如下。

1 臨床資料

5 例患者分別為2009年10月～2011年8月以雙側(cè)聲帶息肉診斷收治入院，均為男性，平均年齡(35 ±7.5)歲。身高168～174 cm，平均(169 ±3.2)cm。體重67～85 kg，平均(74±5.7)kg。術(shù)前行常規(guī)檢查，3 例患者檢查結(jié)果正常，1 例患者患有II 型糖尿病，術(shù)前血糖控制正常;1 例患者患有高血壓，血壓控制在正常范圍。手術(shù)方式采用全麻支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)，術(shù)后給予抗炎消腫、止血、止痛等治療。5 例患者均于手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)皮下氣腫，1 例為術(shù)后返回病房時出現(xiàn)，3 例為術(shù)后6 h 左右，1 例為術(shù)后8 h 出現(xiàn)，均訴一側(cè)頜下及頸部脹痛。專科檢查見一側(cè)腭舌弓及軟腭部分黏膜損傷，頸部觸診有捻發(fā)音，范圍為上自左耳垂下緣，下達同側(cè)頸側(cè)中段，前界起自下頜骨中部，后達胸鎖乳突肌后緣，持續(xù)2～3 d后消失。4 例患者于術(shù)后7 d，1 例患者于術(shù)后10 d 出院。術(shù)后1 個月復(fù)查，咽部黏膜正常，腭舌弓正常;電子喉鏡檢查見聲帶正常，喉部各處未見異常。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理 術(shù)前做好溝通，詳細評估患者，并行針對性護理。5 例患者有2 例飲酒，1 例吸煙，1 例查出患有糖尿病，1例患有高血壓病。術(shù)前通過健康教育講座結(jié)合床邊講解的形式向患者提供有關(guān)疾病的信息，指導(dǎo)患者盡量避免飲酒吸煙。1 例糖尿病患者，術(shù)前通過請內(nèi)分泌科醫(yī)師會診后，給予胰島素泵調(diào)節(jié)血糖，護理人員每日調(diào)泵，監(jiān)督患者飲食，向患者宣教飲食、運動對控制血糖的重要性，使患者術(shù)前血糖控制在正常范圍，保證手術(shù)實施。1 例高血壓病患者，術(shù)前通過心內(nèi)科醫(yī)師調(diào)整降壓藥物，血壓控制良好。5 例患者中3 例喜食辛辣刺激性食物，術(shù)前即勸告其改正不良飲食習(xí)慣，以免加重疾病，不利于術(shù)后恢復(fù)。通過評估，5 例患者對手術(shù)及預(yù)后充滿信心，對手術(shù)后的預(yù)期值較高。因此，護理人員一方面繼續(xù)鼓勵患者，另一方面向患者解釋術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以免患者對術(shù)后狀態(tài)估計不足，術(shù)后可能出現(xiàn)耐受力差、過度緊張的情況，使其有足夠的心理準(zhǔn)備來面對手術(shù)。由于聲帶息肉患者易具有急躁、焦慮、易怒的性格特點［2］，緊張煩躁也是聲帶息肉發(fā)生的重要因素［3］，患者易情緒激動，大聲高聲講話。術(shù)前對患者進行發(fā)音訓(xùn)練，避免發(fā)爆破音，囑其不要大聲喊叫，發(fā)出超過自己音域的高音，講話持續(xù)時間不能過長，為術(shù)后禁聲和正確用聲做準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 術(shù)后按全麻常規(guī)護理至患者清醒后給予半臥位，6 h 后進溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免粗糙、辛辣刺激性食物，禁煙戒酒。保持口腔清潔，勤漱口。糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。

2.2.2 呼吸觀察 檢查患者咽腔與聲帶，除1 例舌根部腫大外，5 例患者聲帶未出現(xiàn)水腫情況。但5 例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度皮下氣腫，皮膚捻發(fā)感明顯，自覺吞咽疼痛，呼吸不暢。通過心電監(jiān)護監(jiān)測患者血氧飽和度均在正常范圍，行鼻塞低濃度吸氧治療，床旁備好氣管切開包和吸痰器。以記號筆對出現(xiàn)氣腫部位進行定位，即將氣腫部位與正常皮膚交界處以米字形的對稱八個點進行標(biāo)記，每隔1 h 觀察標(biāo)記的八個點有無變化，以此判斷皮下氣腫范圍有無擴大。指導(dǎo)患者避免用力咳嗽咳痰及向皮下氣腫一側(cè)壓迫，避免自行按壓氣腫部位。

2.2.3 心理護理 患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫十分不安，擔(dān)心危及生命，害怕皮下氣腫范圍會擴大。護士及時給予患者心理安慰，向患者解釋出現(xiàn)皮下氣腫的可能性，告知患者皮下氣腫可自行吸收，無需過度擔(dān)心;指導(dǎo)患者積極配合醫(yī)務(wù)人員治療，避免皮下氣腫繼續(xù)擴大。

2.2.4 消腫治療 患者術(shù)后使用地塞米松10 mg 靜脈滴注后仍出現(xiàn)皮下氣腫，立即給予普米克令舒霧化吸入治療，2次/d，并增加地塞米松10 mg 重復(fù)靜脈滴注，減輕切口及周圍組織的炎癥和水腫。通過藥物及心理暗示作用，患者自覺呼吸不暢消失，皮下氣腫未見擴大。

2.2.5 健康教育 有報道，聲帶息肉術(shù)后要求嚴(yán)格禁聲7～14 d，病變少而輕者禁聲7～10 d［4］，由于患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，術(shù)后禁聲休息時間延長至4 周，使聲帶充分休息，減輕聲帶充血水腫［1］。患者禁聲期間改用手勢、文字交流，避免耳語。繼續(xù)指導(dǎo)患者糾正不良的發(fā)音習(xí)慣，控制情緒變化，預(yù)防感冒。

3 討 論

聲帶息肉手術(shù)主要以全麻下支撐喉鏡下摘除的手術(shù)方式為主，術(shù)后并發(fā)癥常和麻醉插管及喉鏡使用有關(guān)。此5 例患者均為矮胖、頸部粗短體型，對麻醉插管和喉鏡插入有較高要求，容易在麻醉和手術(shù)時出現(xiàn)皮下氣腫等并發(fā)癥。因此，皮下氣腫可能為插管時損傷咽部黏膜，機械呼吸時空氣經(jīng)破損處進入筋膜皮下組織，造成頸部皮下氣腫;或是使用支撐喉鏡時用力過大，導(dǎo)致一側(cè)腭舌弓及軟腭黏膜損傷，由于腭舌弓、軟腭損傷部位有創(chuàng)面，當(dāng)遇到口腔內(nèi)氣壓增高，或患者有嗆咳或頻繁吞咽時，就會有氣體自軟腭創(chuàng)面進入頸部組織從而到達頸部皮下，形成皮下氣腫［5］。因此，術(shù)后護理重點觀察患者呼吸及皮下氣腫是否擴大非常重要。避免加壓給氧，及時清除口腔內(nèi)分泌物，防止患者用力咳痰或頻繁吞咽，以免口咽腔壓力增高，加重皮下氣腫。

［1］席淑新主編.眼耳鼻咽喉口腔科護理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:149.

［2］劉付星，袁 英，楊淑娟，等.A 型行為與聲帶息肉的關(guān)系［J］.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2006，15(10):909.

［3］Nerrière E，Vercambre MN，Gilbert F，et al.Voice disorders and mental health in teachers:a cross-sectional nationwide study［J］.BMC Public Health，2009，9:370.

［4］樊 兵.纖維喉鏡下鈥激光治療難治性聲帶疾病的護理［J］.護士進修雜志，2008，23(24):2274-2275.

［5］董保成，路 承，賈新奇，等.支撐喉鏡手術(shù)并發(fā)頸部皮下氣腫原因及預(yù)防［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(9):418-419.