周玉嫦 田梅枝

周玉嫦:女，本科，主管護師

胎盤植入是一種妊娠期嚴重的并發(fā)癥之一，為胎盤絨毛層穿入子宮壁肌層，導(dǎo)致胎盤與子宮壁無自然分界面。胎盤植入在妊娠早期無自覺癥狀，對胎兒發(fā)育亦無較大影響，但是在分娩時，因胎盤剝離面血竇開放及胎盤滯留，容易發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血，并引發(fā)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、繼發(fā)性貧血等［1］，不僅影響終身生育，嚴重者還可危及生命。按面積不同，胎盤植入分為完全性植入和部分性植入。其中，完全性胎盤植入多行子宮全切術(shù)，患者會喪失永久生育能力，造成產(chǎn)婦心理和生理的嚴重創(chuàng)傷。但隨著一些化療藥物在胎盤植入中的使用，保守治療也成為胎盤植入的一個選擇。無論采取哪種治療手段，都會對產(chǎn)婦造成一定的創(chuàng)傷，更需要我們進行全面護理，以減少患者的疼痛?，F(xiàn)將我院50 例中晚期妊娠胎盤植入患者的護理體會報道如下。

1 臨床資料

選取2009年2月～2011年5月我院收治的中晚期妊娠胎盤植入患者50 例，年齡22～38 歲，平均(30.4 ±8.7)歲。其中初產(chǎn)婦14 例，經(jīng)產(chǎn)婦36 例。孕周:29～36 周10 例，≥37周40 例。既往有剖宮產(chǎn)史6 例，刮宮史32 例，胎盤前置19例。50 例患者中16 例為陰道分娩后大出血行子宮全切術(shù)，27例為行剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)胎盤部分植入，7 例為產(chǎn)前經(jīng)B 超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 護理方法

2.1 心理護理 由于胎盤植入病情復(fù)雜，臨床少見，因此產(chǎn)婦易產(chǎn)生緊張焦慮、恐懼悲傷、絕望等心理。這些心理都會導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后體內(nèi)激素的紊亂，影響治療和預(yù)后效果。此時應(yīng)主動關(guān)懷產(chǎn)婦，了解其心理狀態(tài)，進行溝通，及時進行心理輔導(dǎo)，如通過交談一些產(chǎn)后保養(yǎng)、新生兒喂養(yǎng)等話題轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力。如果是由于擔(dān)心化療藥物會對身體造成影響，則可以通過詳細的藥物介紹、治療目的、藥物在病情中所達到的效果進行分析，以消除其緊張、恐懼心理。

2.2 陰道出血的觀察護理 要嚴密觀察患者陰道出血情況，因為胎盤植入會有陰道大出血癥狀，必須嚴密觀察以便及時治療。應(yīng)注意觀察陰道出血量及流出的血液是否有凝血塊，有無皮膚紫癜。如果采取藥物保守治療則必須隨時做好宮腔的填塞和進行子宮切除術(shù)的準備。如果發(fā)現(xiàn)有彌散性血管內(nèi)凝血，要及時抽取血標本，監(jiān)測出凝血時間。

2.3 用藥護理 對于保守治療胎盤植入的患者一般采用代謝類化療藥物如甲氨蝶呤，其不良反應(yīng)會引起骨髓抑制和膀胱炎，并且藥物會通過乳汁分泌，故用藥期間必須叮囑產(chǎn)婦暫停喂養(yǎng)母乳，加大飲水量，減少膀胱炎發(fā)生，每日飲水量應(yīng)＞3000 ml。還必須做好口腔黏膜護理，每日觀察口腔黏膜的完整性，囑其進食后用生理鹽水漱口，降低口腔炎、口腔潰爛的現(xiàn)象。在使用藥物的第3，6 d 分別檢查血常規(guī)，并且及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，藥物必須在使用前才配置。

2.4 基礎(chǔ)護理 (1)采取臥床休息方式，盡量減少活動，保證產(chǎn)婦的休息時間，協(xié)助產(chǎn)婦進行各項護理。(2)認真做好健康教育，針對患者的學(xué)習(xí)理解能力，制訂相應(yīng)的教育計劃，向家屬和患者進行疾病的宣教，告知如何護理，提高患者的疾病認知能力。(3)根據(jù)患者個人情況，給予高蛋白、高維生素、多纖維素和富含鐵鋅等礦物質(zhì)的食物，增強身體抵抗力。(4)每日保持會陰的清潔和干燥，教育患者要在每次排便后用溫水清洗，及時更換護墊。用碘伏消毒會陰，防止泌尿道、生殖道感染。(5)觀察患者每日體溫變化，有發(fā)熱情況立即向主管醫(yī)師匯報，觀察惡露的量、顏色及有無異味，監(jiān)測白細胞值，如果有肉樣組織從陰道排出，必須向醫(yī)師匯報并送病理檢查。

2.5 手術(shù)護理 保守護理失敗者或在產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)者，應(yīng)即時做好手術(shù)的準備。由于子宮動脈為植入性胎盤組織的血液供應(yīng)來源，而其分出的螺旋動脈分布在胎盤母體面，采用急診子宮動脈栓塞技術(shù)，可以在第一時間止血并糾正失血性休克和控制感染，促進植入胎盤組織壞死、脫落，減少子宮缺血壞死的危險［2］。而產(chǎn)后出血必須依靠護理人員細心觀察才能第一時間發(fā)現(xiàn)并處理，這就要求護理人員能有扎實的基礎(chǔ)知識和高度的責(zé)任心。一般要求觀察產(chǎn)后子宮的收縮狀況、宮底高度、陰道出血量以及其全身情況，包括臉色、唇色、生命體征等。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)立即配合醫(yī)師搶救，迅速執(zhí)行各項醫(yī)囑，監(jiān)測血壓、心率、脈搏，給予補充血容量，警惕發(fā)生其他臟器衰竭，并且認真填寫重病護理記錄單，給予人性化護理。

2.6 并發(fā)癥護理 (1)產(chǎn)后大出血合并休克。本組50 例患者中出現(xiàn)失血性休克者13 例，出血量達2000～4000 ml。在此類病例中，用嚴密的監(jiān)測和及時有效的治療可以明顯降低孕產(chǎn)婦的死亡率。我們通過觀察生命體征、意識變化、尿量、出血量、有無血塊等，及時做好記錄，給予氧氣吸入，及時遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥及補充血容量，本組13 例患者的癥狀均在1～2 d 內(nèi)緩解。(2)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。對于此類患者，必須監(jiān)測動態(tài)血小板、凝血酶原時間等，除觀察上述體征外，還需要觀察皮膚有無瘀斑、瘀點，延長穿刺部位按壓時間。本組有9 例在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)DIC，均采用上述護理方法，及時糾正了凝血功能，控制了病情。(3)繼發(fā)性貧血。對于出現(xiàn)此類癥狀的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑輸血并口服復(fù)方硫酸亞鐵葉酸片200 mg，每天3 次，維持4 周，并告知患者及家屬飲食的正確搭配。本組中有28 例發(fā)生貧血，經(jīng)上述處理后血紅蛋白計數(shù)恢復(fù)至正常。(4)產(chǎn)褥感染。因產(chǎn)婦生產(chǎn)、大出血、繼發(fā)性貧血后，會降低身體抵抗力，容易發(fā)生產(chǎn)褥感染。所以必須對產(chǎn)婦采取半臥位，保證充足的睡眠，做好必要的物理降溫、口腔護理、會陰護理，并遵醫(yī)囑給予有效的抗菌藥物。本組中有6 例患者在術(shù)后2～10 d 發(fā)生產(chǎn)褥感染，經(jīng)上述護理后，體溫恢復(fù)至正常范圍。

2.7 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者按時按量服用藥物，增加睡眠時間，避免勞累，每日保持會陰的清潔和干燥，教育患者要在排便后用溫水清洗，及時更換護墊，勿盆浴。3 個月內(nèi)禁止性生活。飲食上以富含鋅鐵的食物為主，多飲水。如果出現(xiàn)皮膚瘀點、瘀斑，牙齦出血，陰道有組織物排出的現(xiàn)象，請保留排出物并及時就醫(yī)。

3 結(jié) 果

本組50 例妊娠中晚期胎盤植入產(chǎn)婦在上述護理中，無1例死亡。其中發(fā)生失血性休克13 例，經(jīng)積極處理癥狀在1～2 d 均緩解;9 例在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)DIC，經(jīng)及時治療，糾正了凝血功能，控制了病情;28 例發(fā)生貧血，經(jīng)處理后血紅蛋白計數(shù)恢復(fù)至正常;6 例在術(shù)后2～10 d 發(fā)生產(chǎn)褥感染，經(jīng)護理后，體溫恢復(fù)至正常范圍。

4 討 論

胎盤植入在臨床中較難在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)時或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，徒手剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁相連不能分離，應(yīng)高度懷疑是胎盤植入［3］。對于胎盤植入來說，護理的重點除了監(jiān)測各項指標之外，還需要與患者和家屬進行耐心地溝通和有關(guān)知識的講解，減少心理負擔(dān);細心觀察胎盤植入產(chǎn)婦的陰道出血情況，皮膚瘀斑、瘀點情況，出現(xiàn)并發(fā)癥要及時向主管醫(yī)師匯報，遵醫(yī)囑實施輸血、輸液、用藥等治療。在臨床中發(fā)現(xiàn)，通過加強產(chǎn)前預(yù)防和衛(wèi)生教育宣教，避免或減少人流次數(shù)能夠減少胎盤植入的發(fā)生率。在術(shù)前評估孕產(chǎn)婦的出血高危因素，做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準備，如交叉配血，靜脈通道準備，維生素K 補充及各種妊娠合并癥的治療［4］。在保守治療中，要嚴密觀察患者病情變化及藥物副反應(yīng)，保守治療失敗者及時進行手術(shù)治療［5］?？傊?，對于妊娠中晚期胎盤植入的產(chǎn)婦，必須細心觀察出血情況及生命體征，及時給予輸血、輸液和用藥，加強基礎(chǔ)護理，以促進患者恢復(fù)健康。

［1］趙 萍，余衛(wèi)蘭.中晚期妊娠胎盤植入的原因分析及并發(fā)癥護理［J］.護理與康復(fù)，2010，9(4):306-307.

［2］王長福，張和平，張紅霞，等.急診子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后胎盤植入大出血［J］.臨床放射學(xué)雜志，2010，29(7):951-954.

［3］伍風(fēng)群，張旗忻，梁燕梅.26 例胎盤植入臨床分析［J］.中國婦幼保健，2010，25(10):1338-1339.

［4］白希敏，夏繼蓮.中晚孕引產(chǎn)胎盤植入性產(chǎn)后出血保守治療2 例治療護理體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(23):203-204.

［5］盧蓮姣.胎盤植入保守治療的觀察及護理［J］.全科護理，2011，9(21):1927.