黎德燕 劉玉生 葉根榕 黃偉龍 陳可瓊

黎德燕:女，中專，副主任護(hù)師

唇裂繼發(fā)鼻畸形的整形是唇腭裂治療中最棘手的課題，在唇裂修復(fù)過程中鼻畸形的矯正要比唇畸形的矯正困難得多，特別是單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形。盡管多年來人們嘗試并發(fā)展了各種手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，但是唇裂繼發(fā)鼻畸形的矯正仍不能令人滿意［1-3］。自2006年7月～2011年7月我科對(duì)60 例患者應(yīng)用開放式鼻整形進(jìn)行唇裂繼發(fā)鼻畸形整形術(shù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者60 例，男28 例，女32 例。年齡12～35 歲，平均18.5 歲。其中單純進(jìn)行鼻畸形矯正者14 例，同時(shí)進(jìn)行唇畸形整形者46 例。術(shù)后5～7 d 拆線，無切口感染或復(fù)裂等并發(fā)癥發(fā)生，效果滿意。其中有43 例患者進(jìn)行了6～24 個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為11 個(gè)月，鼻外形恢復(fù)良好。

2 手術(shù)方法

采用開放式鼻整形切口，游離鼻小柱及鼻尖、鼻翼皮膚，充分顯露兩側(cè)鼻翼軟骨，將徹底松解的患側(cè)鼻翼軟骨與健側(cè)鼻翼軟骨對(duì)位等高縫合，同時(shí)將低垂的患側(cè)鼻翼軟骨上提懸吊縫合固定于鼻背側(cè)軟骨和中隔上。對(duì)于鼻尖前突不足者，可取鼻中隔軟骨制成軟骨移植物進(jìn)行游離移植以抬高鼻尖及鼻翼。

切取鼻中隔軟骨時(shí)應(yīng)切取其內(nèi)上部分軟骨，保留背側(cè)及下端L 形的基本形態(tài)，所保留的L 形軟骨寬度至少為0.5 cm。切取鼻中隔軟骨后以無菌碘仿紗條填塞鼻腔以使兩側(cè)鼻中隔黏膜在正中位置貼緊愈合。

鼻翼外腳及鼻底的整形通過上唇整形手術(shù)切口進(jìn)行，于梨狀孔周圍上頜骨表面的廣泛剝離，使鼻翼外側(cè)腳在無明顯張力下向中線方向靠攏、復(fù)位。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 大多數(shù)唇裂繼發(fā)畸形患者存在自卑心理，因此，術(shù)前護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)，向其講解手術(shù)方法和麻醉方式，耐心解答患者提出的問題，幫助患者消除顧慮、緊張、恐懼的情緒，告知患者經(jīng)整形治療術(shù)后鼻唇形態(tài)會(huì)有明顯改善，樹立患者對(duì)治療的信心。同時(shí)也要告訴患者對(duì)治療結(jié)果要抱有現(xiàn)實(shí)客觀的態(tài)度，避免期望值過高，致使術(shù)后對(duì)治療效果失望。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)做好各項(xiàng)檢查，如化驗(yàn)室檢查、X線、心電圖等，增加營(yíng)養(yǎng)，提高患者的機(jī)體抵抗力，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，以利于術(shù)后體質(zhì)的恢復(fù)和切口的愈合。術(shù)前進(jìn)行口鼻腔清潔護(hù)理，修剪鼻毛。了解患者術(shù)前有無上呼吸道感染，避免在上呼吸道感染期間進(jìn)行手術(shù)，特別是在鼻腔分泌物較多時(shí)進(jìn)行手術(shù)極易引起切口感染，影響愈合。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 切口的護(hù)理 術(shù)后密切觀察切口局部情況，如發(fā)現(xiàn)切口有明顯滲血或出血，要及時(shí)通知醫(yī)師，找出原因，立即處理，保持切口清潔干燥，如有血痂或食物附著，可先用3%過氧化氫溶液清洗擦拭后再以75%酒精消毒，無血痂的切口可用消毒棉簽蘸75%酒精輕輕擦拭滲血并進(jìn)行切口消毒。術(shù)后給予適量抗菌藥物，以預(yù)防感染。

3.2.2 鼻孔支撐管的護(hù)理 注意患者局部有無血腫，包扎固定是否穩(wěn)妥，特別是鼻孔支撐管對(duì)術(shù)后鼻孔形態(tài)有重要影響，如有脫離或放置不當(dāng)應(yīng)及時(shí)放置妥當(dāng)，并于拆線后鼓勵(lì)患者繼續(xù)佩戴鼻孔支撐管1～2 周，以穩(wěn)定治療效果。

3.2.3 一般護(hù)理 對(duì)于取鼻中隔軟骨后鼻腔填塞的患者，由于不能經(jīng)鼻腔通氣，只能經(jīng)口腔護(hù)理，患者常有呼氣困難之感，特別是睡眠后容易憋醒，夜間可放置并妥善固定牙墊，協(xié)助改善其睡眠后的張口呼吸，術(shù)后7 d 取出碘仿紗條?；颊哌M(jìn)食后及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，清潔切口附近食物殘?jiān)貏e是有口鼻漏修補(bǔ)的患者。

4 討 論

唇裂繼發(fā)畸形是整形外科常見的畸形之一，其形成原因包括初次唇裂修復(fù)時(shí)未能徹底矯正或唇裂修復(fù)方法不當(dāng)，同時(shí)也有唇裂患兒內(nèi)在發(fā)育的原因，初期進(jìn)行唇裂修復(fù)后鼻唇畸形并不明顯，但是隨著生長(zhǎng)發(fā)育鼻唇畸形逐漸顯現(xiàn)。

根據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于唇部畸形的矯正相對(duì)容易，而唇裂繼發(fā)鼻畸形的矯正確相當(dāng)困難。盡管唇裂繼發(fā)鼻畸形矯正的手術(shù)方法甚多，但往往不能取得理想而穩(wěn)定的效果。這其中一個(gè)重要的原因就是既往在進(jìn)行唇裂繼發(fā)鼻畸形矯正時(shí)，由于手術(shù)暴露不充分，操作困難，致使難以對(duì)移位和畸形的支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行理想的解剖復(fù)位。本研究應(yīng)用鼻外入路開放式鼻整形手術(shù)進(jìn)行唇裂繼發(fā)鼻畸形整形，通過進(jìn)行充分的松解剝離，準(zhǔn)確的復(fù)位、縫合及固定，取得了較理想的效果。

鼻外入路鼻整形手術(shù)的不足或存在爭(zhēng)議之處就是橫跨鼻小柱的切口瘢痕，不過近年來開展鼻外入路鼻整形的經(jīng)驗(yàn)說明，東方人種實(shí)施該手術(shù)遺留在跨鼻中隔的切口瘢痕并不明顯，大多數(shù)唇裂繼發(fā)鼻畸形的患者都能接受［4］。為了減輕術(shù)后瘢痕，特別需要注意術(shù)后切口的護(hù)理，應(yīng)保持切口清潔、干燥，因鼻小柱切口不便包扎，一般采用干燥暴露療法，每日以75%酒精消毒切口，如有滲血、滲液可用過氧化氫及生理鹽水清潔后，再用酒精消毒。

由于本手術(shù)對(duì)鼻軟骨支架進(jìn)行了廣泛的松解、復(fù)位、縫合固定，有時(shí)還需要進(jìn)行鼻中隔軟骨或耳軟骨移植，所以本手術(shù)護(hù)理特別強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染及妥善包扎固定。除常規(guī)的心理輔導(dǎo)及術(shù)前準(zhǔn)備外，注意進(jìn)行鼻腔清潔準(zhǔn)備，術(shù)后注意保持切口清潔，特別要保持鼻孔支撐管放置穩(wěn)妥，以使鼻形態(tài)穩(wěn)定愈合。

因此要使手術(shù)圓滿成功，不僅依賴于術(shù)中精細(xì)的操作和熟練的技巧，同時(shí)也必須有妥善的術(shù)前準(zhǔn)備和正確的術(shù)后護(hù)理。

［1］Guyuron B.MOC- PS(SM)CME.article:late cleft lip nasal deformity［J］.Plast Reconstr Surg，2008，121(4):1-11.

［2］Byrd HS，El-Musa KA，Yazdani A.Definitive repair of the unilateral cleft lip nasal deformity［J］.Plast Reconstr Surg，2007，120(5):1348-1356.

［3］Chao BC.Correction of unilateral cleft lip nasal deformity in preschool and school-aged children with refined reverse-U incision and V-Y plasty:long-term follow-up results［J］.Plast Reconstr Surg，2007，119(1):267-275.

［4］葉根榕，劉玉生，黎德燕，等.開放式唇裂繼發(fā)鼻畸形整形術(shù)［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20(2):212-213.