羅兒雪

羅兒雪:女，大專，副主任護(hù)師，護(hù)士長

肺大泡是繼發(fā)于末梢支氣管的炎癥性病變，炎癥造成小支氣管黏膜水腫，管腔狹窄，分泌物滯留或產(chǎn)生活瓣作用，進(jìn)入肺泡的氣體不易呼出，肺泡內(nèi)壓升高，同時(shí)肺因纖維結(jié)締組織彈力纖維離斷、肺泡融合擴(kuò)張，使肺泡內(nèi)壓逐漸升高，致肺泡間隔破裂而融合成肺大泡［1］。電子胸腔鏡手術(shù)(VATS)是利用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技器械裝備的先進(jìn)診療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、病人恢復(fù)快、切口符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)［2］，被廣泛應(yīng)用于胸外科的所有領(lǐng)域。我科于2007年2月～2011年3月應(yīng)用胸腔鏡下行小切口切除肺大泡手術(shù)84 例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組病人84 例，男68 例，女16 例。年齡15～76 歲，平均36 歲。復(fù)發(fā)性氣胸65 例，初發(fā)自發(fā)性氣胸19 例。單側(cè)氣胸72 例，雙側(cè)氣胸12 例。術(shù)后均放置胸腔閉式引流管。結(jié)果:VATS 手術(shù)時(shí)間為30～120 min，平均60 min。術(shù)后住院時(shí)間5～12 d，平均住院時(shí)間7 d。84 例病人均痊愈出院，術(shù)后隨訪3個(gè)月，有2 例病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)性氣胸。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 VATS 是一項(xiàng)新技術(shù)，病人對(duì)此項(xiàng)手術(shù)不了解，顧慮較多，有一定的恐懼心理，向病人及家屬講清楚胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、基本步驟、術(shù)后注意事項(xiàng)及我科近年來開展手術(shù)的情況及手術(shù)效果，以消除病人及家屬思想顧慮，使其積極配合治療。

2.1.2 呼吸道準(zhǔn)備 術(shù)中應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛藥物，可抑制支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，加之術(shù)后切口疼痛，病人咳嗽無力，痰液不易咳出，易發(fā)生肺部感染［3］。為使病人術(shù)后順利康復(fù)，預(yù)防肺不張及肺部感染，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸訓(xùn)練，每日練習(xí)深呼吸、腹式呼吸2～3 次，每次10 min，或予以呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣，2 次/d。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征及血氧飽和度變化 國外文獻(xiàn)報(bào)道［4］，電視胸腔鏡手術(shù)病死率在1%左右，而引起死亡的原因主要是心肌梗死、心律失常、心搏驟停及呼吸衰竭等。因此，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化及有無缺氧現(xiàn)象非常重要，同時(shí)予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，注意觀察切口有無滲血、漏氣等。持續(xù)予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測。

2.2.2 呼吸道管理 維持呼吸道通暢是胸腔鏡外科手術(shù)護(hù)理的重要任務(wù)，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽及咳痰。病人清醒后取半臥位，輕扣其背部，自下而上，自外向內(nèi)，每2 h 1 次，或震動(dòng)排痰，2 次/d，每次10 min。對(duì)痰液黏稠不易咳出者，予鹽酸氨溴索30 mg 氧氣霧化吸入，2～3 次/d，以利于氣道濕化排痰。

2.2.3 胸腔閉式引流管觀察與護(hù)理 術(shù)后病人清醒、生命體征平穩(wěn)后取半坐臥位，以利于引流，每小時(shí)擠壓引流管1 次，使之保持通暢。囑病人翻身或活動(dòng)時(shí)避免牽拉、滑脫，防止扭曲，注意水封瓶應(yīng)低于引流口40～60 cm，防止逆行感染，觀察引流量、顏色及性質(zhì)。注意有無水柱波動(dòng)和氣泡溢出，囑病人深呼吸、有效咳嗽，促進(jìn)肺膨脹。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理 (1)肺部漏氣。表現(xiàn)為胸腔閉式引流管持續(xù)排出氣體，此時(shí)，在協(xié)助病人咳嗽、咳痰時(shí)不鼓勵(lì)用力咳嗽，可經(jīng)胸管內(nèi)注入凝血酶行保守治療，本組2 例病人經(jīng)胸腔內(nèi)注入凝血酶后肺部無漏氣，拔管出院。(2)出血。多因富含血管的粘連帶撕裂或其他原因的血管損傷所致［5］，少量出血可自行停止，如每小時(shí)引流量大于200 ml 且持續(xù)3 h 以上，應(yīng)通知醫(yī)師處理。(3)皮下氣腫。定時(shí)檢查患側(cè)胸部、頸部、面部等皮膚，若發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，本組1 例發(fā)生輕度皮下氣腫，未做特殊處理，3 d 后皮下氣腫完全吸收。

2.2.5 促進(jìn)肺功能恢復(fù) 指導(dǎo)病人麻醉清醒后6 h 開始肺功能鍛煉，指導(dǎo)其深呼吸、吹氣球或使用深呼吸訓(xùn)練器，促進(jìn)肺復(fù)張，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，加快康復(fù)。

2.2.6 拔管護(hù)理 術(shù)后72 h，若每日引流液少于50 ml，顏色淡，呼吸音清晰，X 線胸片提示肺復(fù)張良好，無積液積氣，無發(fā)熱、氣促等癥狀可予拔管，拔管后24 h 內(nèi)觀察病人的呼吸情況，局部切口有無滲血、皮下氣腫等［6］。

3 出院指導(dǎo)

VATS 康復(fù)后，鼓勵(lì)病人繼續(xù)進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽排痰，以增加肺活量，3 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

總之，肺大泡破裂導(dǎo)致自發(fā)性氣胸可發(fā)生在各個(gè)年齡段，但多見于瘦高型身材的青年男性，易復(fù)發(fā)，其中有兩類病人需手術(shù)治療，一是青年病人首次發(fā)病經(jīng)保守治療后復(fù)發(fā)者;二是老年病人肺大泡多在慢性阻塞性肺病的病理基礎(chǔ)上形成，保守治療很難見效。胸腔鏡下小切口切除肺大泡對(duì)肺功能影響小，加之精心護(hù)理，病人住院時(shí)間短，療效可靠，臨床意義重大。

［1］黎介壽，吳孟超，孫玉鶚主編.手術(shù)學(xué)全集:胸外科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:250.

［2］劉秋秋，劉益革主編.胸心外科神經(jīng)外科手術(shù)配合［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004:113.

［3］郭先桂，曾智恒，廖堅(jiān)松.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)治療常見并發(fā)癥和不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(15):1831-1833.

［4］Jakkiltsch MT，Bueno R，Swanson SJ，et al.New surgical options for elderuy lung cancer patients［J］.Chest，1999，116(l3):4805-4855.

［5］張志國，方 冰，楊世英，等.胸腔鏡手術(shù)并發(fā)癥分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2004，5(8):896.

［6］劉先桃，左 鵑.自發(fā)性氣胸圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2000，15(11):665-666.