王大士

(儋州市三都鎮(zhèn)衛(wèi)生院，海南儋州571700)

基層衛(wèi)生院52例有機磷農藥中毒搶救體會

王大士

(儋州市三都鎮(zhèn)衛(wèi)生院，海南儋州571700)

目的探討急性有機磷農藥中毒在基層醫(yī)院急救中如何應用解毒劑、復能劑及準確評估病情。方法回顧性分析52例急性有機磷中毒患者的臨床資料，患者及時給予洗胃、導瀉以及應用阿托品及膽堿酯酶復能劑，及時將危重患者轉診并追蹤治療方案及效果。結果輕、中度中毒者在衛(wèi)生院內治愈46例，成功率為97.9%，及時轉上級醫(yī)院5例，追蹤成功救治4例，1例死亡。中毒到及時就診時間在1 h內全部獲救。結論徹底清除毒物，尤其是徹底洗胃，正確使用阿托品和膽堿酯酶復能劑是搶救有機磷農藥中毒成功的關鍵，預防及有效控制并發(fā)癥，準確評估病情并及時轉上級醫(yī)院可明顯增加救治成功率。

有機磷農藥中毒；洗胃；阿托品；膽堿酯酶復能劑

基層衛(wèi)生院條件差，技術落后，有的連膽堿酯酶活性都無條件檢測。但有機磷中毒在農村中發(fā)病率較高，基層醫(yī)院往往作為中毒患者首站，因此快速明確診斷、規(guī)范治療、準確評估病情、必要時及時轉上級醫(yī)院治療對患者的預后極為關鍵。本院2006年1月至2011年9月共收治急性有機磷中毒患者52例，根據(jù)救治體會總結如下：

1 臨床資料

急性有機磷患者52例，男30例，女22例，年齡20～72歲，平均42.4歲，中毒類型，甲胺磷22例，敵百蟲16例，樂果14例，均為自服，藥物劑量10～200 ml不等。服毒到就診時間＜1 h者32例，＜24 h者12例，8例超過24 h。根據(jù)病史和有機磷中毒癥狀體征和全血膽堿酯酶(ChE)測定結果進行病情分級，輕度8例，占15.4%，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、瞳孔縮小、全血ChE活性50%～70%；中度34例，占65.4%，出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌束震顫、神志恍惚，瞳孔明顯縮小、意識輕度障礙、全血ChE活性30%～50%；重度10例，占19.2%，出現(xiàn)昏迷、瞳孔如釘尖樣大小，并伴有肺水腫、腦水腫，呼吸困難，全血ChE活性＜30%。

2 治療

全部患者入院后均給予洗胃、導瀉，應用阿托品和ChE復能劑及綜合治療。5例經(jīng)本院基礎處理后轉上級醫(yī)院，其中兩例再轉上省級醫(yī)院行血液灌流，1例成功救治，1例因多臟器功能衰竭死亡。

3 結果

留住本院治療的47名患者中，治愈46例(占 97.9%)，死亡1例(占2.1%)。經(jīng)基礎處理后送上級醫(yī)院搶救5例，4例成功，搶救成功率為80%。從中毒到就診時間＜1 h者全部獲救。

4 討論

4.1 毒物的清除，稀釋與排泄本組中毒患者就診時間＜1 h者全部獲救，因此，時間即是生命，接診后醫(yī)務人員應爭分奪秒地進行搶救，首先將中毒者搬離中毒現(xiàn)場，阻止毒物繼續(xù)進入體內，用溫水洗凈體表毒物，對口服中毒者，正確留置胃管后，成人每次灌入洗胃液250～500 ml，反復洗胃。洗胃液的選擇視情況而定，在明確中毒物的前題下可選用有拮抗作用的溶液。大多數(shù)有機磷在堿性條件下能分解失效，故可用2%碳酸氫鈉溶液清洗。但敵百蟲中毒不能應用，因其在堿性條件下可轉化為毒性更大的敵敵畏。高錳酸鉀溶液可使某些有機磷毒性加大，故不宜洗胃。根據(jù)筆者實踐經(jīng)驗，在無法明確毒物種類或一時無特效解毒劑時，可選用生理鹽水，效果良好。開始時可應用20℃左右的低溫生理鹽水，可取到減慢毒物的吸收作用，待洗胃液顏色恢復正常，異味消失后再逐漸增加溶液溫度到38℃左右。洗胃結束時，若無腎功能損害，洗胃后常規(guī)灌入10%～15%硫酸鎂溶液100～150 ml導瀉，能促進毒物排泄的藥物。同時動態(tài)測量血壓，觀察尿量，在保證血壓穩(wěn)定下，適當應用利尿藥，促進已進入血液循環(huán)的毒素排除，可縮短病程。

4.1.1 阿托品及解毒劑的應用阿托品雖然不能恢復ChE的活性及對抗煙堿樣癥狀，但可以拮抗體內過量的乙酰膽堿引起的毒蕈堿樣癥狀，抑制腺體分泌及平滑肌興奮，緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此，阿托品為有機磷化合物中毒的特效拮抗劑。應根據(jù)及早、足量、反復、持續(xù)及快速阿托品化原則進行[1]，一經(jīng)確診，立即開始使用阿托品，可與洗胃同時進行。阿托品的用量應根據(jù)患者中毒時間、品種、劑量、患者體質及洗胃效果決定，以能迅速達到阿托品化又不致造成阿托品中毒為宜。因阿托品化與阿托品中毒劑量之間的用藥安全窗很小，難以控制，在臨床上必須邊治療邊觀察，及時更改阿托品劑量，重度中毒者主張首劑3～10 mg靜脈推注，5～10 min重復上述劑量，盡早達到阿托品化。評估達到阿托品化是治療的關鍵，根據(jù)筆者實踐經(jīng)驗，在基層醫(yī)院有限條件下，主要觀察指標為：①體溫：阿托品化后體溫維持在37.5℃～38.5℃最為合適，若體溫上下波動大于0.5℃，可適當調整阿托品用量。②脈搏：完全阿托品化后，患者脈搏為90～120次/min，若上下幅度大于10次/min，須調整阿托品用量。③異常分泌物：患者早期可表現(xiàn)為大汗、流涎、反復嘔吐、腹瀉，肺部大量濕啰音，阿托品化時上述癥狀全部消失而且要保持皮膚無汗，口唇輕度干燥，肺部聽診無濕啰音。④精神狀態(tài)：阿托品化狀態(tài)時，是適度的興奮，可表現(xiàn)為輕度的幻聽、幻視、自語，對外界刺激反應靈敏。⑤瞳孔、膚色、躁動等指征：阿托品化時，瞳孔散大、顏面潮紅。當出現(xiàn)以下情況，應考慮阿托品過量或中毒[2]：①體溫39℃～40℃；②心率＞120次/min；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如：譫妄、狂躁、兩手抓空、胡言亂語、幻聽幻視、定向、時空障礙甚至昏迷。根據(jù)筆者經(jīng)驗，若一時無法鑒別時，可將阿托品減量或停藥后癥狀好轉，即可診斷為阿托品中毒。

阿托品化后仍需將阿托品適當減量維持3～7 d，不可過早大幅度減量或驟然停藥，以免出現(xiàn)“反跳”，致所謂“中間綜合征”出現(xiàn)呼吸抑制[3]。本組患者唯一1例在本院死亡的，系患者在急性中毒第3天癥狀明顯緩解，在阿托品減量過程中突發(fā)胸悶、氣憋、紫紺，迅速發(fā)展到呼吸衰竭，又因病發(fā)晚上，未能及時建立人工氣道輔助通氣導致死亡。

4.1.2 及早應用復能劑復能劑與阿托品合用有很好的互補增效作用。中毒后48 h磷?；憠A酯酶即老化達97%[4]，不易重新活化。因此建議早期、足量、重復利用。目前復能劑品種較多，在基層醫(yī)院宜選用便宜效果確切品種。根據(jù)筆者經(jīng)驗，選用氯磷定，對輕中度中毒，用氯磷定0.25～0.5 g肌注，必要時2 h后重復一次。中度中毒肌注0.5～0.75 g，重度中毒給氯磷定0.75～l.0 g靜注，0.5 h后如病情無明顯好轉，可重復一次，后改為靜滴，速度一般每小時不超過0.5 g。解磷注射液為一種新型有機磷農藥中毒的解毒劑，由由兩個具有不同特點的抗膽堿藥和一個復能劑組成的復方制劑，具有起效快.療程短。療效好的特點。輕度中毒肌注0.5～1支/次。必要時重復給藥。中度中毒肌注1～2支/次。首次加用氯磷定500～600 mg，可重復給藥一次。重度中毒肌注2～3支/次，首次加用氯磷定600～900 mg，重復給藥1～2次。煙堿樣癥狀好轉后逐步停藥。實踐證明，此方案安全有效。

4.2 對癥、支持治療，適時轉診有機磷農藥中毒常見并發(fā)癥有急性呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腦水腫、消化道大出血、肺部感染及水電解質紊亂。其中，呼吸衰竭是導致死亡的主要原因。本組呼吸衰竭11例，占21%，轉診5例中均發(fā)生呼吸衰竭。盡管基層醫(yī)院無呼吸機輔助通氣、血液凈化等支持條件，但是早期識別危重患者，并及時建立人工氣道，吸氧，人工輔助通氣，轉上級醫(yī)院呼吸機輔助通氣支持，血液灌流清除釋放入人血的有機磷農藥，5例患者中有4例成功搶救，其中1例因服用藥物量大、入院時間晚，入院時已多臟器功能衰竭經(jīng)積極搶救無效死亡。因此，基層醫(yī)院早期識別危重患者，及早轉診對提高搶救成功率極為重要。根據(jù)筆者經(jīng)驗，當患者出現(xiàn)以下情況下，經(jīng)就地急救的同時應積極尋求轉上級醫(yī)院。①口服高毒類以上藥物大于100ml，且到達醫(yī)院時間超過6h，全血ChE活性＜30%。②入院后經(jīng)洗胃、阿托品化，患者肺部啰音無明顯減少；伴有紫紺、氣促或者病情好轉過程中，任何時候突發(fā)紫紺、胸悶、呼吸機動度減弱；及時建立人工氣道人工輔助通氣后。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如：譫妄、狂躁、兩手抓空，經(jīng)藥物脫水無法糾正。④經(jīng)積極輸液，動態(tài)監(jiān)測血壓低于100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每小時尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1或合并嘔血黑便。

由于有機磷農藥中毒仍以廣大農村多見，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常常擔負起搶救急性有機磷農藥中毒的第一站，只要醫(yī)務人員熟練掌握有機磷農藥中毒發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、治療原則。在救治過程中，嚴密觀察病情變化和用藥過程中患者出現(xiàn)的藥物作用及反應，防止并發(fā)癥發(fā)生，同時能早期識別病情危重信號，及時轉診，可充分發(fā)揮基層醫(yī)院的功效。

[1]葉任高.內科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:964.

[2]陳龍友.基層醫(yī)院救治急性重癥有機磷農藥中毒的體會[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2006,3(4):80.

[3]何鳳生.急性有機磷中毒“中間期肌無力綜合征”[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,1996,14:257.

[4]陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:760.

R139+.3

A

1003—6350（2012）07—040—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.018

2011-11-01)

王大士(1967—)，男，海南省儋州市人，主治醫(yī)師，本科。