鄭 冀 張秀萍

(河北省唐山市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063100)

現(xiàn)代醫(yī)藥

微創(chuàng)開(kāi)顱內(nèi)窺鏡輔助治療老年高血壓腦出血38例臨床觀察

鄭 冀 張秀萍

(河北省唐山市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 唐山 063100)

目的 觀察微創(chuàng)開(kāi)顱內(nèi)窺鏡輔助治療老年高血壓腦出血的臨床療效。方法 將65例老年高血壓腦出血患者隨機(jī)分為2組。治療組38例予神經(jīng)內(nèi)窺鏡鎖孔血腫清除術(shù)治療，對(duì)照組27例予小骨窗血腫清除術(shù)治療。觀察2組臨床療效，比較血腫完全清除率、血腫復(fù)發(fā)率。結(jié)果 治療組優(yōu)良率86.8%，對(duì)照組優(yōu)良率74.1%，2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。治療組血腫完全清除率97.4%，血腫復(fù)發(fā)率0;對(duì)照組血腫完全清除率88.9%，血腫復(fù)發(fā)率7.4%，治療組血腫完全清除率、血腫復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論 微創(chuàng)開(kāi)顱內(nèi)窺鏡輔助治療老年高血壓腦出血效果理想，值得臨床推廣應(yīng)用。

顱內(nèi)出血，高血壓性;外科學(xué);外科手術(shù)，微創(chuàng)性;血腫

高血壓腦出血的臨床發(fā)生率和致殘率較高，多數(shù)幸存者均殘留不同程度的神經(jīng)功能障礙。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的微創(chuàng)治療技術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血治療中。2008－03—2010－04，我們應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡鎖孔血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血38例，并與小骨窗血腫清除術(shù)治療27例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部65例均為我院神經(jīng)外科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組38例，男27例，女11例;年齡62～86歲，平均(72.5±11.3)歲;原發(fā)性高血壓病程3～23年，平均(13.4±7.6)年;出血部位:基底節(jié)區(qū)25例，丘腦8例，腦葉5例。對(duì)照組27例，男21例，女6例;年齡61～85歲，平均(73.2±10.8)歲;原發(fā)性高血壓病程5～25年，平均(13.9±7.2)年;出血部位:基底節(jié)區(qū)21例，丘腦4例，腦葉2例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合“腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)”［1］，年齡≥60歲，且均經(jīng)顱腦CT檢查確診。

1.3 治療方法 2組患者手術(shù)時(shí)間均為發(fā)病48 h內(nèi)。

1.3.1 對(duì)照組 予小骨窗血腫清除術(shù)。根據(jù)術(shù)前頭顱CT掃描，選擇血腫最大層面，在頭顱上做出該層面血腫中心投影點(diǎn)標(biāo)記，以此點(diǎn)為中心鉆顱，擴(kuò)大鉆孔成直徑約為2.0～3.0 cm小骨窗，十字形切開(kāi)硬腦膜，切開(kāi)皮質(zhì)約1.0 cm，直達(dá)血腫腔，直視下清除血腫，徹底止血后血腫腔留置內(nèi)徑約2 mm硅膠引流管引流殘余血腫，72 h后拔除引流管。

1.3.2 治療組 予神經(jīng)內(nèi)窺鏡鎖孔血腫清除術(shù)。術(shù)前CT定位血腫較明顯位置，在皮質(zhì)最近層面設(shè)為鎖孔位置，開(kāi)直徑2.0 cm左右的骨窗，穿刺血腫切開(kāi)皮質(zhì)1.0 cm左右。內(nèi)窺鏡為德國(guó)KARL STORZ公司生產(chǎn)的硬質(zhì)內(nèi)窺鏡，伸入顱內(nèi)后輔助血腫清除，邊吸引血腫邊用溫0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗，使用取瘤鉗將較大血凝塊夾碎后吸出。在手術(shù)過(guò)程中采用道行系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和控制內(nèi)窺鏡頭端的運(yùn)行軌跡，可以最大程度降低誤傷腦組織的可能性。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí):完全能夠生活自理，生活能力正常;Ⅱ級(jí):可進(jìn)行大部分日常生活活動(dòng)，生活能力基本正常;Ⅲ級(jí):生活能力受到限制，需扶拐行走;Ⅳ級(jí):臥床狀態(tài)但有清楚認(rèn)識(shí);V級(jí):植物生存狀態(tài)或死亡［2］。以Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組38例，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)0例，優(yōu)良率86.8%;對(duì)照組27例，Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)1例，優(yōu)良率74.1%。2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組血腫完全清除率、血腫復(fù)發(fā)率比較 治療組38例，血腫完全清除率97.4%，血腫復(fù)發(fā)率0;對(duì)照組27例，血腫完全清除率88.9%，血腫復(fù)發(fā)率7.4%。治療組血腫完全清除率、血腫復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P＜0.01)。

3 討論

高血壓腦出血最常見(jiàn)于腦深部灰質(zhì)區(qū)、腦室、小腦和腦橋，出血常在1～2 h內(nèi)達(dá)高峰。基底節(jié)區(qū)和丘腦的大量出血，可穿破腦組織進(jìn)入腦室，形成繼發(fā)性腦室出血。一般認(rèn)為出血對(duì)腦組織的影響有3個(gè)方面:原發(fā)性腦損害、繼發(fā)性腦損害及顱內(nèi)壓增高。腦內(nèi)血腫除本身對(duì)腦的壓迫損害外，還有周?chē)X組織的血液循環(huán)障礙。血腫周?chē)斑h(yuǎn)隔區(qū)的繼發(fā)性缺血損傷被認(rèn)為是引起腦水腫的因素之一［3］。腦缺血可導(dǎo)致缺血區(qū)血腦屏障破壞，血腦屏障通透性增加以及腦組織受損對(duì)腦水腫的發(fā)生發(fā)展起重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，出血后血腫周?chē)M織的血流可出現(xiàn)短暫下降，其下降程度與出血量正相關(guān)［4］。腦內(nèi)血腫后周?chē)M織缺血程度與病灶大小密切相關(guān)，局部組織受血腫擠壓造成的微循環(huán)障礙是造成缺血的主要原因。因此，如何盡早、微創(chuàng)地進(jìn)行腦血腫清除是改善腦出血預(yù)后的關(guān)鍵。

神經(jīng)內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用至今已有近80年的歷史，但因儀器設(shè)備等方面的限制，長(zhǎng)期以來(lái)發(fā)展緩慢。近年來(lái)，隨著纖維光導(dǎo)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)窺鏡的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)促進(jìn)了神經(jīng)內(nèi)窺鏡及附屬設(shè)備的質(zhì)量、精密程度的提高，這就使得應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡通過(guò)微創(chuàng)鉆孔的方法進(jìn)行一些較復(fù)雜的操作成為可能，因而一些學(xué)者將這一技術(shù)領(lǐng)域稱(chēng)之為微侵襲內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科，是指應(yīng)用內(nèi)窺鏡或配合其他儀器設(shè)備進(jìn)行神經(jīng)外科操作，從而避免對(duì)腦脊髓較大的創(chuàng)傷。此項(xiàng)技術(shù)為神經(jīng)外科提供了一個(gè)新的診斷治療手段。本研究中，治療組患者采用神經(jīng)內(nèi)窺鏡鎖孔血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，避免了小骨窗開(kāi)顱血腫引流術(shù)清除血腫不夠徹底的弊端，由于通過(guò)內(nèi)窺鏡顯微放大，可以較容易發(fā)現(xiàn)隱藏出血病灶，因此臨床血腫清除率較前者提高。同時(shí)由于應(yīng)用鎖孔入路作為手術(shù)通道，避免了開(kāi)顱引起的損傷和腦組織誤傷的可能性，既保證了血腫清除的徹底性，又提高了臨床治療的微創(chuàng)安全性。微創(chuàng)開(kāi)顱內(nèi)窺鏡輔助治療老年高血壓腦出血是一種安全有效的治療措施，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］趙建國(guó)，高長(zhǎng)玉，項(xiàng)寶玉，等.腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26(10): 948－949.

［2］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:689.

［3］吳克梅，張曉琴.高血壓腦出血的治療進(jìn)展［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(5):538－540.

［4］張志友，丁素云，曹愛(ài)華.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺時(shí)機(jī)的選擇及再出血的防治進(jìn)展［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(5): 827－829.

Clinical observation of minimally invasive craniotomy endoscopic adjuvant therapy on senile hypertensive in- tracerebral hemorrhage

ZHENG Ji，ZHANG Xiuping.Department of Neurosurgery，Third Hospital of Tangshan City in Hebei Province，Hebei，Tangshan 063100

ObjectiveTo observe the clinical effect of minimally invasive craniotomy endoscopic adjuvant therapy on senile hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods65 senile hypertensive cerebral hemorrhage patients were randomly divided into the treatment group and control group.38 cases in treatment group

the keyhole endoscopic adjuvant therapy.27 cases in control group received key hole evacuation of hematoma.The clinical effect，hematoma complete clearance rate and hematoma recurrence rate were observed and compared in two groups.ResultsExcellent rate of treatment group(86.8%)was higher than that in control group(74.1%，P＜0.05).Hematoma complete clearance rate and hematoma recurrence rate in treatment group(97.4%，0%)were superior to those in control group(88.9%，7.4%，P＜0.01).ConclusionMinimally invasive endoscopic assisted therapy has ideal effect on senile hypertensive cerebral hemorrhage，it is worthy of popularization and application.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Surgery;Surgical operation;Minimally invasive;Hematoma

R722.143;R743.34

A

1002－2619(2012)08－1263－02

鄭冀(1973—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事顱腦損傷及腦出血的臨床研究工作。

2012－05－07)