李海珍

腦出血外科治療中，傳統(tǒng)開顱時(shí)間長，風(fēng)險(xiǎn)大，在清除血腫過程中易增加腦損傷，血腫清除不徹底，導(dǎo)致術(shù)后病死率和致殘率增加。自Backlund提出立體定向清除腦血腫以來國內(nèi)外眾多學(xué)者開展了多種穿刺治療的研究［1］，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)(錐顱術(shù))具有安全、有效、適應(yīng)證廣，有利于高齡、危重患者的搶救;對(duì)腦損傷輕微，有利于神經(jīng)功能恢復(fù);顱內(nèi)壓力波動(dòng)小，再出血少等優(yōu)點(diǎn)。神經(jīng)外科普遍開展此手術(shù)。但錐顱術(shù)后發(fā)現(xiàn)頭皮壓瘡發(fā)生率比較高，本文對(duì)我院實(shí)施錐顱術(shù)的38例患者采用積極的護(hù)理干預(yù)，觀察其對(duì)頭皮壓瘡的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年6至12月實(shí)施錐顱術(shù)的37例患者為對(duì)照組，其中男25例，女12例;年齡36～70歲，平均年齡65歲;均經(jīng)CT證實(shí)為腦出血，中等出血(40～50 ml)21例，大量出血(51～80 ml)14例，極大出血(大于80 ml)2例。2011年3至9月實(shí)施錐顱術(shù)的38例患者為干預(yù)組，其中男29例，女8例;年齡30～75歲，平均年齡67歲，均經(jīng)CT證實(shí)為腦出血，中等出血23例，大量出血13例，極大出血2例。2組均符合以下標(biāo)準(zhǔn):(1)均實(shí)施錐顱手術(shù);(2)均無顱腦開放性傷口;2組年齡、性別比、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對(duì)照組按腦出血術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。干預(yù)組采用常規(guī)護(hù)理并進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)。具體措施如下:(1)前期準(zhǔn)備工作，大小不同的頭圈，材質(zhì)可以是定制的海綿芯外包軟皮革也可以是自制的蕎麥皮芯外包軟棉布。(2)錐顱術(shù)前準(zhǔn)備過程中，頭部備皮時(shí)動(dòng)作要輕柔，不能劃傷頭皮并保持頭皮的清潔，定位時(shí)順便將對(duì)側(cè)著力點(diǎn)也定位，并將合適的頭圈墊在著力點(diǎn)下，所謂合適即在給力時(shí)著力點(diǎn)是頭圈的中心點(diǎn)。(3)錐顱術(shù)后，仔細(xì)查看著力部位的皮膚，判斷其受壓情況，并給予相應(yīng)處理。

1．3 判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］Ⅰ期(瘀血紅潤期):為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅、腫、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損，為可逆改變。Ⅱ期(炎性浸潤期):紅腫部位繼續(xù)受壓血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬結(jié)和(或)有水泡形成。水泡破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，患者有疼痛感。Ⅲ期(潰瘍期):淺層組織以及深部組織甚至達(dá)骨骼壞死。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組頭皮壓瘡發(fā)生情況比較 干預(yù)組壓瘡發(fā)生率7．9%(3/38)，對(duì)照組壓瘡發(fā)生率32．4%(13/37)，干預(yù)組頭皮壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)。

2．2 愈后 給與護(hù)理干預(yù)后，頭皮壓瘡都是Ⅰ期，根據(jù)壓瘡大小剪合適尺寸的水膠體敷料透明貼貼在壓瘡部位，再配合常規(guī)護(hù)理，3～5 d紅腫消退，恢復(fù)正常頭皮顏色。

3 討論

錐顱手術(shù)方法采用YL-1型一次性血腫粉碎穿刺針(北京萬特?？萍加邢挢?zé)任公司生產(chǎn))及手提式電鉆。根據(jù)CT確定穿刺點(diǎn)。頭皮常規(guī)消毒鋪巾，局麻，在手電鉆轉(zhuǎn)動(dòng)驅(qū)動(dòng)下，將粉碎針穿通顱骨送至血腫中心，拔出針芯，用注射器從側(cè)管抽吸，見暗紅色陳舊血液流出，為穿刺成功。當(dāng)抽吸量至血腫的30% ～50%時(shí)，停止抽吸，插入血腫粉碎器，以沖洗液(0．9%氯化鈉溶液或25～50 U/ml肝素液)沖洗血腫，沖洗液經(jīng)側(cè)管排出顱外。待排出液變?yōu)槌吻逡汉?，注入尿激?～2萬U，肝素625 U，然后重復(fù)上述沖洗—液化—引流過程至血腫基本清除為止。

在臨床工作中，我們往往習(xí)慣于防范患者軀干及四肢部位壓瘡的發(fā)生，而忽視對(duì)頭部壓瘡的觀察和防范，若有頭發(fā)覆蓋敷料包扎等更容易忽視。為此，我科對(duì)37例錐顱手術(shù)患者發(fā)生頭部壓瘡的病例進(jìn)行了回顧性臨床分析，發(fā)現(xiàn)在實(shí)施鉆孔的同時(shí)，鉆孔的對(duì)側(cè)正在承受著很大的壓力，而持續(xù)垂直壓力是引起壓瘡的最主要因素，若皮膚壓力大而持久，局部組織長時(shí)間缺血缺氧，使頭部壓瘡發(fā)生的可能性大大增加。針對(duì)這些因素，我們給與護(hù)理干預(yù):(1)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估即錐顱術(shù)前評(píng)估;(2)保護(hù)皮膚即術(shù)中給與頭圈減壓，這是利用壓強(qiáng)與受壓面積成反比的物理原理，使頭部接觸面積增大，受壓部位壓強(qiáng)減少，壓力減輕，從而減少頭部壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素;(3)術(shù)后評(píng)價(jià)，認(rèn)真觀察受壓部位的皮膚情況，根據(jù)情況做相應(yīng)處理，并嚴(yán)格交接班。

總之，通過本研究的結(jié)果，我們認(rèn)為有效的護(hù)理干預(yù)措施，可顯著降低錐顱術(shù)后頭皮壓瘡的發(fā)生。切實(shí)做到防患于未然。

1 陳犧光．高血壓腦出血立體定向穿刺吸引術(shù)．大連醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，12:56-58．

2 李曉松主編．基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．179．