張海明 李丹 馬子霖 李麗靜

胸部刀刺傷致心臟破裂是胸外科危急重癥之一，病情兇險，死亡率高，僅有少數(shù)傷者能及時被轉運到醫(yī)院急救，現(xiàn)回顧我科近十余年來救治的12例胸部刀刺傷致心臟破裂病例，報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 1995年8月至2012年1月，共搶救胸部刀刺傷致心臟破裂12例，其中男9例，女3例;年齡16～75歲，平均47．6歲;刀刺傷口位于胸骨左緣5例、胸骨右緣4例、右上腹部2例、劍突下1例;有Beck三聯(lián)癥(低血壓、高靜脈壓、心音微弱)7例;術中發(fā)現(xiàn)心包壓塞7例，右心房破裂2例，右心室破裂5例，左心房破裂3例，左心室破裂2例，同時合并血氣胸6例、肺損傷5例、肝破裂3例、膈肌破裂2例。

1．2 結果 急診室床邊開胸(ERT)手術修補3例，手術室開胸(ORT)手術6例，胸腔鏡探查輔助小切口修補2例，延誤診治死亡1例。

2 討論

胸部刀刺傷的部位是判斷心臟損傷的重要依據(jù)，前胸兩側鎖骨中線之間、劍突以上區(qū)域的刀刺傷是心臟損傷的常見部位，本組9例即在該區(qū)域，對于該部位的銳器傷應在第一時間考慮到心臟損傷的可能，避免漏診。但劍突以下及其他部位的銳器傷亦應警惕心臟損傷的可能，本組3例即在該區(qū)域，其中1例右上腹刀刺傷致肝破裂、膈肌破裂行修補術，術后病情一度平穩(wěn)，從而忽視了心臟損傷，稍后病情惡化，持續(xù)抗休克治療未能挽救患者生命，尸檢時才發(fā)現(xiàn)“右心室破裂致心包填塞”實為深刻教訓。

根據(jù)癥狀、體征，刀刺部位、方向，結合失血性休克、心臟壓塞等臨床表現(xiàn)迅速作出判斷，在應用血管活性藥物、抗休克治療、積極準備探查手術的同時，進行床旁心臟超聲檢查8例，心臟損傷診斷符合率87．5%，Rozycki等［1］報道“心臟超聲檢查對心臟損傷的診斷準確率可達97．3%”，因此，如果病情允許，我們推薦進行心臟超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)心臟破裂，在手術室立即行剖胸探查。

由于心臟損傷本身的特殊性，入院時多數(shù)患者已處于休克、瀕死狀態(tài)，避免搬動、就地組織搶救是救治過程中的關鍵之一，本組3例患者入急診室后呼吸表淺、心跳微弱已處于瀕死狀態(tài)，隨后呼吸、心跳停止，為挽救患者生命，我們果斷行ERT手術獲得成功。

對于生命體征平穩(wěn)且傷道復雜的2例患者，應用胸腔鏡對胸腔及心臟進行了徹底探查，均發(fā)現(xiàn)為右心房破裂，在胸腔鏡輔助下采用右胸第4肋間前外側小切口行右心房修補術。

對于心臟刀刺傷口的修補，我們的經驗是“用手指壓迫噴血處，以7-0絲線或滌綸線間斷水平褥式縫合修補心肌，為防撕裂，在準備作心包開窗引流部位，切去部分心包膜作墊片”。本組9例均采用上述方法成功地進行了心臟修補手術。心臟破裂多由刃器穿透胸壁傷及心臟所致，以右心室多見，本組5例為右心室破裂，占41．7%。

致死原因與心包裂口大小是否通暢密切相關，心包裂口大，保持開放通暢者，血液將從前胸傷口涌出或流入胸膜腔引起失血性休克死亡;心包裂口小，不甚通暢，心臟出血外溢心包腔，很快引起心臟壓塞而死亡。Asensio等［2］認為“心臟壓塞是心臟穿透傷的診斷依據(jù)和重要的判斷預后的因素，心臟穿透傷伴心臟壓塞者死亡率為27%，而無心臟壓塞者死亡率為89%”。因此，凡有Beck三聯(lián)癥(低血壓、高靜脈壓、心音微弱)，均應考慮心包壓塞，可先作心包穿刺減壓，抗休克同時，立即剖胸探查。本組病例從入院到開胸探查的平均時間為38．5 min，搶救成功率為91．7%，本組7例有Beck三聯(lián)征，經手術證實均伴有程度不同的心臟壓塞，術中迅速切開心包，清除血塊以解除心臟壓迫并同時進行心臟破裂修補術，挽救了患者生命。

1 Rozycki GS，F(xiàn)eliciano DV，Ochsner G，et al．The role of ultrasound in patients with possible penetrating cardiac wounds:a prospective multicenterstudy．J Trauma，1999，46:543-551．

2 Asensio JA，Berne JD，Demetriades D，et al．One hundred five penetrating cardiac injuries;a 2-year prospective evaluation．J Trauma，1998，44:1073-1081．