趙大印

宮頸妊娠是指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，極少見(jiàn)，發(fā)病率約為1∶18 000。經(jīng)產(chǎn)婦及多次人工及藥物流產(chǎn)者多見(jiàn)，近十年由于輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用發(fā)病率較前明顯增高?，F(xiàn)將我院2001年8月至2011年8月救治的5例宮頸妊娠診治情況做一回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 年齡25～40歲，初產(chǎn)婦1例，有2次人工流產(chǎn)史;其中剩余4例為經(jīng)產(chǎn)婦，均有一次至二次人工或藥物流產(chǎn)史，帶節(jié)育器避孕。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)主要為停經(jīng)后無(wú)痛性不規(guī)則陰道出血或血性分泌物，一般出血時(shí)間為停經(jīng)35～65 d，血量約80～700 ml不等。(2)5例宮頸妊娠患者均在不同時(shí)期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道出血，血量由少到多。(3)患者均有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)。(4)婦科情況:宮頸質(zhì)軟著色呈紫藍(lán)色，宮頸增粗，宮口能容納一指，膨大的宮頸上方為正?；蛏源蟮淖訉m，宮頸與宮體變形成葫蘆狀或桶狀，宮頸口處可見(jiàn)鮮血或血塊附著，宮頸外口擴(kuò)張邊緣菲薄。

1.3 輔助檢查 經(jīng)子宮陰道彩色超聲提示子宮腔內(nèi)空虛;內(nèi)口緊閉，可見(jiàn)線形宮波或帶狀宮波，宮體正?；蛏源?，孕囊位于膨大的宮頸管內(nèi)，可見(jiàn)胚芽或胚心搏動(dòng)，血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)均有不同程度升高，150～7 800 U/ml，尿妊娠試驗(yàn)均為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 本文5例患者，其中行保守治療成功4例，治療前對(duì)患者身體狀況做評(píng)估，并完善相關(guān)檢查無(wú)異常，治療方案即采用MTX(甲氨蝶呤)50 mg+10%葡萄糖，500 ml靜脈點(diǎn)滴，四氫葉酸5 mg，肌內(nèi)注射，1次/d;米非司酮 12.5 mg，3 次/d，口服;用藥5 d為1個(gè)療程，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清β-HCG，陰道彩色超聲查看宮頸形態(tài)，若血HCG水平下降明顯，于停藥后第2天觀察陰道出血情況，有否胚胎組織排出，并備血及準(zhǔn)備子宮切除的同時(shí)，在彩色超聲引導(dǎo)下行宮頸搔刮術(shù)，刮出褐色爛肉樣壞死組織，宮頸管內(nèi)填塞凝血酶1 000 U及明膠海綿5塊，術(shù)中出血均不多，約50 ml左右。

5例中1例患者為年輕女性，25歲，有2次人工流產(chǎn)術(shù)史，停經(jīng)40 d時(shí)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、擇食等早孕反應(yīng)，曾自購(gòu)早早孕試紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，自以為正常懷孕，未行其它檢查，此后陰道不規(guī)則出血25 d，在家保胎治療每日口服維生素E及肌內(nèi)注射黃體酮，于停經(jīng)65 d后突發(fā)陰道大量出血，急來(lái)我院，入院時(shí)患者面色蒼白，呈貧血貌，查:體溫 36.5℃，脈博 69次/min，血壓100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，查血常規(guī) WBC 6.9×109/L，血色素65 g/L，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，陰道彩超提示:“子宮大小正常，宮頸厚5.0 cm，宮頸管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)約4.8 cm×4.5 cm×3.0 cm，邊界清，內(nèi)顯較強(qiáng)回聲，實(shí)性不均質(zhì)”。入院診斷:(1)不全流產(chǎn);(2)失血性貧血。緊急合血并輸血400 ml，行清宮術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮頸膨大著色呈紫藍(lán)色，有鮮血涌出。吸刮宮腔未見(jiàn)胚胎組織，刮匙搔刮宮頸管內(nèi)物質(zhì)為血塊及胚胎組織，頸管內(nèi)有活動(dòng)性出血。給予大劑量收縮子宮及止血藥物治療，出血仍不能控制，患者血壓降至80/50 mm Hg，再次輸血并進(jìn)行全子宮切除術(shù)，術(shù)后輸血400 ml。病理回報(bào)結(jié)果:“凝血塊其中可見(jiàn)絨毛”。術(shù)后10 d出院，囑隨診。

2.2 本文5例患者隨訪身體恢復(fù)良好，保守治療4例患者月經(jīng)恢復(fù)正常。

3 討論

宮頸妊娠的病理特點(diǎn)是滋養(yǎng)層侵入局部子宮頸內(nèi)組織，宮頸內(nèi)膜不像子宮內(nèi)膜一樣有妊娠改變或蛻膜化，受精卵異常著床于子宮頸后增生的絨毛深度穿透入宮頸的肌纖維層，類似于惡性腫瘤引起的組織損害［1］。

宮頸妊娠因出血可導(dǎo)致大多數(shù)妊娠終止，而出現(xiàn)難以控制的大出血及休克甚至死亡，是最危險(xiǎn)的妊娠并發(fā)癥之一。行經(jīng)陰道彩色超聲可明確胎盤(pán)種植的范圍，提高早期宮頸妊娠的診斷率，明確診斷后，可行宮頸管搔刮術(shù)或吸刮宮頸管手術(shù)，術(shù)前應(yīng)備血或于術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓堵以減少術(shù)中出血，術(shù)后用紗布條填塞宮頸管創(chuàng)面以止血，紗布于24 h后取出。

本文因大出血切除子宮患者，因自身重視不夠，只在停經(jīng)40 d時(shí)自測(cè)早孕試紙陽(yáng)性，未行B超檢查，來(lái)院時(shí)已發(fā)生陰道大量出血，呈休克狀態(tài)，誤診為“不全流產(chǎn)”，行清宮術(shù)，導(dǎo)致不能控制的大出血，迫不得已切除子宮，應(yīng)引以為戒。隨著近年來(lái)B超成為早孕時(shí)期的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，以及臨床醫(yī)生對(duì)宮頸妊娠的認(rèn)識(shí)不斷提高，大部分能夠在早期對(duì)宮頸妊娠做出診斷及治療，若臨床中遇到停經(jīng)后發(fā)生無(wú)痛性陰道出血患者，應(yīng)立即行陰道彩超及血清β-HCG及尿妊娠試驗(yàn)等相關(guān)檢查，若診斷明確，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行保守治療。應(yīng)注意與不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、宮頸癌、晚期宮體癌、黏膜下子宮肌瘤等鑒別。宮頸妊娠的治療關(guān)鍵是去除妊娠組織后的出血，采取何種治療方案應(yīng)視患者病情、孕周、年齡及是否有生育要求而決定。否則誤診為不全流產(chǎn)而行清宮術(shù)十分危險(xiǎn)，目前宮頸妊娠的治療手段多樣化。(1)藥物治療:MTX-CF方案能保留患者生育功能，本文4例患者用藥后陰道出血停止，住院治療10～18 d治愈出院;(2)局部用藥:在陰式彩色超聲指引下通過(guò)宮頸壁穿刺，直接注入藥物于宮頸妊娠血塊內(nèi)，殺死胚胎組織;(3)宮腔鏡下胚胎吸取及切除術(shù)，適于保留生育能力的年輕患者;(4)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)結(jié)合刮宮術(shù);(5)經(jīng)腹子宮頸切開(kāi)縫合術(shù);(6)經(jīng)腹子宮全切除術(shù):適于有子女，年齡偏大，宮頸妊娠時(shí)間長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)大或已發(fā)生失血性休克患者。

1 樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.117.