李超 王慶明 張晉 龐書艦 李珅
經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科的一個重要組成部分,自1976年Fernstrom和Johansson首次報道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)首例成功至今,經(jīng)皮腎鏡在治療上尿路結(jié)石方面,與輸尿管鏡術(shù)及體外沖擊波碎石(ESWL)共同成為現(xiàn)代主要的治療方法[1]。它與碎石技術(shù)相結(jié)合,避免了開放性手術(shù)取石的較大損傷,殘留結(jié)石率高,諸多手術(shù)并發(fā)癥以及難以重復(fù)手術(shù)等問題。影響PCNL手術(shù)療效最關(guān)鍵的步驟是工作通道的建立,建立理想的工作通道是成功碎石的先決條件。本文就超聲引導(dǎo)下腎造瘺球囊擴張建立標準通道進行了臨床觀察。
1.1 一般資料 24例采用球囊擴張建立標準通道的患者中,男11例,女13例;年齡33~52歲,平均年齡43.7歲。所有患者均有不同程度的患側(cè)腰部脹痛、血尿等癥狀,病程4~13個月。經(jīng)超聲、靜脈腎造影和血生化檢查后,完全性鹿角狀結(jié)石2例,不完全性鹿角狀結(jié)石4例,腎多發(fā)結(jié)石5例,腎單發(fā)結(jié)石6例,輸尿管上段結(jié)石7例,均合并不同程度的患腎積水。根據(jù)腹部X線平片測量結(jié)石大小:縱徑2.6~7.1 cm,橫徑1.7~6.1 cm。所有患者血肌酐和尿素氮均正常,患腎均有較好功能。
1.2 特殊器材 本組患者所用的特殊手術(shù)器材為美國巴德公司的腎造瘺球囊套件,包括1根穿刺針,指引導(dǎo)絲,腎造瘺球囊,及 peel-away 鞘。
1.3 方法 在硬膜外麻醉下,患者取截石位。在膀胱鏡下,患側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導(dǎo)管至患腎腎盂,導(dǎo)管遠端接生理鹽水持續(xù)滴注,制造人工腎積水。然后采用俯臥位,腎區(qū)腰部墊高,使腰背成一面或低拱形,使肋間隙增寬。B超定位穿刺:選用3.5 MHz凸陣探頭,皮膚穿刺點一般選擇在第12肋下或第11肋間,腋后線偏后的位置,盡可能通過腎穹隆建立通道。B超定位下,采用G18針穿刺背側(cè)腎盞,穿刺成功后置入導(dǎo)絲,使用腎造瘺球囊擴張,在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將球囊擴張管置入穿刺通道,用0.9%氯化鈉溶液充盈球囊擴張管的球囊對穿刺通道進行緩慢擴張至F24,最后再放入peel-away鞘,建立取石通道,在腎鏡下使用LithoClastMaster超聲清石系統(tǒng)(EMS公司,瑞士)清除結(jié)石。術(shù)后復(fù)查KUB和B超,觀察是否有結(jié)石殘留,>5 mm的殘留結(jié)石被認為結(jié)石未取凈。
使用腎造瘺球囊擴張通道均擴張成功。手術(shù)時間(86±34)min,建立通道時間(14±11)min。單通道手術(shù)20例、雙通道手術(shù)4例。經(jīng)上盞建立通道5例、經(jīng)中盞20例、經(jīng)下盞3例。一期手術(shù)結(jié)石清除率為83%(20/24)。術(shù)后血紅蛋白含量和血細胞比容較術(shù)前分別下降了12.1%和13.7%。圍手術(shù)期無大出血、嚴重感染、尿外滲、氣胸、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。
目前,隨著微創(chuàng)泌尿外科的飛速發(fā)展,使用經(jīng)腎鏡碎石術(shù)治療腎鹿角狀結(jié)石已經(jīng)逐漸取代了腎臟切開取石等開放手術(shù),成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石首選手術(shù)方法[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)不僅具有患創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢,而且為患者因結(jié)石復(fù)發(fā)而再次手術(shù)治療留有余地[3]。影響PCNL手術(shù)療效最關(guān)鍵的步驟是工作通道的建立,建立理想的工作通道是成功碎石的先決條件。目前建立標準通道多采用李建興等[4]采用兩步法建立標準通道,這種方法的缺點在于筋膜擴張器擴張不能在直視下進行,手術(shù)步驟較復(fù)雜,擴張時深淺不好控制,全憑手感,另外筋膜擴張器擴張是軸向擴張,含有沿軸向的剪切力,對腎組織破壞作用大。應(yīng)用腎造瘺球囊擴張是建立標準通道的另外一種方法,腎造瘺球囊擴張時是直視下進行,更準確,操作步驟更簡單,易于掌握。Safak等[5]認為球囊能一步擴張建立通道,減少手術(shù)步驟,減少丟失通道可能,另外采用球囊擴張使穿刺通道實行均勻、緩慢擴張,有效地減少了穿刺通道血管損傷和出血,并使得術(shù)野相對清晰,有利于提凈石率。Turna等[6]報道在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中,鹿角形結(jié)石、多通道、糖尿病、巨大結(jié)石是增加出血的因素,球囊擴張是減少出血的因素。我們實驗結(jié)果與國外報道的結(jié)果相近。
采用B超引導(dǎo)建立工作通道是國內(nèi)最常用的定位方式。高新等[7]曾單用B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺建立腎通道行mPCNL,認為B超引導(dǎo)下具有經(jīng)濟、實用的優(yōu)點,同時在監(jiān)視通道擴張過程中能提供積水小盞至皮膚在通道上的距離,為術(shù)者掌握穿刺與擴張的深度提供可靠依據(jù)。我們在穿刺中體會到,B超的最大優(yōu)點在于對患者及醫(yī)生輻射損傷小,無須特殊的放射防護及專用放射診療手術(shù)臺,簡便、方便術(shù)者操作,可提供適時三維立體信息,更有利于提高目標腎盞的命中率;能使穿刺針避開腎內(nèi)較大的血管及盞間結(jié)構(gòu),從而有效降低了出血并發(fā)癥的發(fā)生。De Lisa等[8]報道B超引導(dǎo)穿刺及球囊擴張建立通道是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。腎造瘺球囊擴張建立通道在國內(nèi)外多通過X線定位下進行,關(guān)于超聲尚在摸索階段,我們應(yīng)用B超聲引導(dǎo)下球囊擴張建立標準通道中發(fā)現(xiàn),球囊頭在超聲下顯像清楚,擴張時可見球囊呈“雙邊影”,可清楚顯示擴張過程。說明腎造瘺球囊擴張在B超定位下是完全可行的。另外應(yīng)用腎造瘺球囊擴張建立通道,要求定位穿刺更加準確,穿刺一定要通過腎盞穹窿部,否則一步擴張造成大出血及腎盞撕裂等并發(fā)癥。因此我們開始應(yīng)用時盡量選擇腎盞稍擴張園鈍的腎盞為穿刺目標,這樣球囊在超聲下顯示非常明顯,擴張相對簡單,不容易造成通道丟失及腎盞狹小造成撕裂等并發(fā)癥,提高手術(shù)成功率,待逐漸熟悉球囊應(yīng)用后再選取較復(fù)雜結(jié)石。
初期開展出血較多,與穿刺點的選擇,擴張球囊的深淺均有關(guān),另外我們采用24F通道,而國外通常采用30F通道,我們認為24F通道能完全取出結(jié)石,且相對損傷小,手術(shù)較安全。
1 李遜.經(jīng)皮腎鏡術(shù).臨床泌尿外科雜志,1996,11:365.
2 Wong MY.An update on percutaneous nephrolithoto-my in the management of urinary calculi.CurrentOpinion in Urology,2001,11:367-372.
3 林偉強,張永海,徐慶春.經(jīng)皮腎取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石.中國基層醫(yī)藥,2009,16:49-50.
4 李建興,田溪泉,牛亦農(nóng),等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù).中華外科雜志,2006,44:386-388.
5 Safak M,G?gü SC,Soygür T.Nephrostomy tract dilation using a balloon dilator in percutaneous renal surgery:experience with 95 cases and comparison with the fascial dilator system.Urol Int,2003,71:382-384.
6 Turna B,Nazli O,Demiryoguran S,et al.Percutaneous nephrolithotomy:variables that influence hemorrhage.Arch Ital Urol Androl,2010,82:32-33.
7 高新,周鐵,蕭翠蘭,等.單用B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道行經(jīng)皮腎鏡取石(附102例報告).臨床泌尿外科雜志,2003,1:10.
8 De Lisa A,Caddeo G.PCNL:tips and tricks in targeting,puncture and dilation.J Endourol,2010,24:1497-502.