谷守星 王金榮

(河北省遷西縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 遷西 064300)

虛與實(shí)是體現(xiàn)人體正氣與病邪相互對(duì)抗消長(zhǎng)形勢(shì)的病理反映，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，“實(shí)”主要指邪氣亢盛而正氣未衰，是以邪氣盛為矛盾主要方面的一種病理反映，正邪相爭(zhēng)，斗爭(zhēng)劇烈，反映明顯，在臨床上出現(xiàn)一系列病理性反映比較劇烈的有余的癥候，謂之實(shí)證，常見于外感六淫的初期和中期，或由于痰、食、血、水等滯留為患的病癥;“虛”指正氣虛衰不足，是以正氣虛損為矛盾主要方面的一種病理反映，即機(jī)體的氣血津液和經(jīng)絡(luò)臟腑等生理功能較弱，抗病能力低下，因而機(jī)體的正氣對(duì)于致病邪氣的斗爭(zhēng)，難以出現(xiàn)較劇烈的病理反映，臨床常見一系列虛弱、衰弱和不足的證候，多見于素體虛弱、疾病后期以及多種慢性病癥。

《傷寒論》是東漢末年張仲景集漢代之前的醫(yī)學(xué)大成，撰寫的治療外感及雜病規(guī)律的著作，全書重點(diǎn)闡述由感受風(fēng)寒之邪引起的一系列病理變化及辨證論治的方法，理、法、方、藥俱備，在中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上具有承上啟下的作用，不僅為診治外感疾病提出了辨證綱領(lǐng)和治療方法，也為中醫(yī)學(xué)臨床各科提供了辨證論治的規(guī)范，奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，被后世醫(yī)家奉為經(jīng)典。全篇用字精巧，別具風(fēng)格，文中提到“實(shí)”字的條文有22條，對(duì)“實(shí)”予以特定的含義和用法。

其一，用以形容脈象。如245條“陽(yáng)脈實(shí)”指脈浮而充實(shí)有力，是針對(duì)“脈陽(yáng)微”，即《醫(yī)宗金鑒》“脈浮無(wú)力而微”而言;369條“脈反實(shí)”是說(shuō)“傷寒下利，日十余行”的虛寒性下利，脈象應(yīng)該沉而微細(xì)，卻反見彈指有力之脈，是胃氣已經(jīng)敗絕的征兆，即《內(nèi)經(jīng)》所言“真臟脈”，為死候，是以脈來(lái)評(píng)價(jià)預(yù)后;240條“脈實(shí)”是與脈浮虛相對(duì)而言，以脈象佐證上文出現(xiàn)的“汗出潮熱”是邪已完全入里的陽(yáng)明下證。

其二，反映正氣盛衰。如49條“須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈”是指治療里虛證應(yīng)補(bǔ)其不足，扶養(yǎng)正氣，使氣血充沛，即正氣充實(shí)、充沛之意;278條“雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”是說(shuō)脾陽(yáng)恢復(fù)，運(yùn)化正常，清陽(yáng)能升，濁陰得降，原來(lái)滯留于腸中的腐穢之物不得停留而向下排出，所以腐穢盡則利止。這里“實(shí)”指脾陽(yáng)恢復(fù)正常之意。

其三，專指有形邪氣或有形的病理產(chǎn)物，如:痰、飲、水、瘀血、食積、蟲積等。如:217條、252條的大承氣湯適應(yīng)證中，252條“此為實(shí)也”是陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛，下傷肝腎之陰，腎水為胃陽(yáng)所竭，而見失神之兆，為危惡之候，故取大承氣湯急下存陰，是下其熱，以救將絕之水;柯琴釋本證為“陽(yáng)邪入陰矣……無(wú)表里癥也，惟不大便而內(nèi)實(shí)，斯必濁邪上升，陽(yáng)氣閉塞，下之而濁陰出下竅，清陽(yáng)走上竅矣”，指為腸中燥屎;217條“里實(shí)”是指陽(yáng)明邪熱與宿垢結(jié)于腸中成為燥屎，以大承氣湯瀉熱去實(shí);70條、105條的調(diào)胃承氣湯適應(yīng)證也是邪熱與陽(yáng)明糟粕相結(jié)的證候，提到了“實(shí)也”、“此為內(nèi)實(shí)”。180條“胃家實(shí)”，章虛谷云“胃家者，統(tǒng)陽(yáng)明經(jīng)腑而言也;實(shí)者，受邪之謂”。余無(wú)言謂“胃家實(shí)之實(shí)字，約有二義，食物積滯而實(shí)者，實(shí)也;表熱傳里而實(shí)者，亦實(shí)也。食滯而實(shí)者，是為承氣湯證;熱入而實(shí)者，是為白虎湯證”;高等醫(yī)藥院校教材《傷寒論講義》(5版)稱一為陽(yáng)明病熱證，一為陽(yáng)明病實(shí)證;方有執(zhí)認(rèn)為“陽(yáng)明，經(jīng)也;胃，腑也;實(shí)者，大便結(jié)為硬滿而不得出也”。細(xì)思張仲景原意當(dāng)指“陽(yáng)明腑證”，因在屬陽(yáng)明經(jīng)熱盛或熱盛伴津傷的“白虎湯”和“白虎加人參湯”適應(yīng)證的條文中沒(méi)有一條提到“實(shí)”，雖熱勢(shì)熾張，只為熱邪沒(méi)有和腸道糟粕等有形邪氣相結(jié)，而且對(duì)于邪擾胸膈，蘊(yùn)郁心胸出現(xiàn)如76條的“反復(fù)顛倒，心中懊”的梔子豉湯證，不但不用“實(shí)”字反而用了“虛煩”。135條“結(jié)胸?zé)釋?shí)”指熱邪與胸膈間的水飲邪氣相結(jié)，是病發(fā)于陽(yáng)誤下熱入所致，外無(wú)大熱，內(nèi)有大熱，是言病性;141條“寒實(shí)結(jié)胸”中“實(shí)”指邪氣盛，“寒實(shí)”指水寒氣冷所凝結(jié)的痰飲邪氣，即寒痰冷飲結(jié)聚于胸隔，是太陽(yáng)病誤下，外內(nèi)皆無(wú)大熱者，亦言病性;216條“熱入血室”證是邪熱與血相結(jié)于胞宮的證候，“刺期門，隨其實(shí)而取之”，期門為肝之募穴，刺之以散血室之熱，隨實(shí)而瀉之，以除陽(yáng)明之邪;另一種觀點(diǎn)認(rèn)為刺期門是一種點(diǎn)刺放血療法，通過(guò)放血，瀉血中之熱以去實(shí)。

綜上所述，《傷寒論》中提到“實(shí)”字時(shí)，多是指無(wú)形邪氣與有形邪氣或有形的病理產(chǎn)物相結(jié)所 導(dǎo)致的證候，在未與有形邪氣及病理產(chǎn)物相結(jié)時(shí)一般不用“實(shí)”字，此可謂張仲景用字特點(diǎn)之一，故后世醫(yī)者在研究《傷寒論》時(shí)須凝神定志，細(xì)細(xì)研讀，認(rèn)真體味。