史彥章 楊 倩 邱 貝 馬 赟

(河北省邱縣中心醫(yī)院，河北 邱縣 057450)

呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要臨床表現的病癥。《素問·宣明五氣》云:“胃為氣逆，為噦?！边滥姘l(fā)作大多輕微，偶然發(fā)作，不藥而愈。如持續(xù)不斷，發(fā)作超過48 h或經治療無效時稱頑固性呃逆，須用藥治療，始能漸平。我們在臨床中靈活運用《傷寒論》經方治療頑固性呃逆，介紹驗案如下。

1 旋覆代赭湯

旋覆代赭湯出自《傷寒論》第161條:傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

傷寒病經汗、吐、下各法治療，雖然寒邪已解，但胃氣已虛弱，未能自和，升降失調而虛氣上逆，故心下痞硬悶堵，時時噫氣而痞悶不得除去，為胃虛氣逆證，旋覆代赭湯降虛氣之逆而和胃安中。臨床晚期癌癥患者及一部分早、中期癌癥患者放、化療后常常出現頑固性呃逆［1］，多為邪實正虛，病深及腎，耗傷中氣，損及胃陽，使胃失和降而發(fā)生呃逆，可靈活應用旋覆代赭湯。

例1 張某，男，56歲。2010－05－23初診。呃逆頻作2個月余。2個月前因原發(fā)性肝癌放療后出現呃逆，始則發(fā)作較輕，未做特殊治療，后漸漸發(fā)作頻繁，甚至連續(xù)發(fā)作，妨礙呼吸，經多方治療，效果不佳?？淘\:呃逆連聲，聲短而頻，不能自制，有時嘔吐，全身乏力，腹部脹悶，納呆，反酸，心煩，夜寐不寧，大便干結難排，每3日1次，舌淡，苔薄白，脈細弦。證屬胃虛肝乘，胃失和降，胃氣不降而上逆動膈。治宜鎮(zhèn)肝降逆止呃。方選旋覆代赭湯加減。處方:旋覆花(包煎)20 g，赭石、生龍骨、煅牡蠣(均先煎)各30 g，柿蒂 15 g，黨參30 g，姜半夏20 g，大棗15 g，生姜3片，炒酸棗仁20 g，厚樸15 g，蘆薈1 g。每日1劑，水煎服。藥進1劑，呃逆明顯改善，3劑后，呃逆基本不作，5劑呃逆已止。

按:旋覆代赭湯是治療胃虛氣逆經驗方，以旋覆花下氣除痰，咸能軟堅，以治心下痞硬，為主藥;張錫純云:“陽明胃氣，以息息下降為順，而降胃之藥，實以石為最效?！惫室贼魇貏┒?zhèn)浮逆之氣為輔;生姜、姜半夏辛降以除痞逆之氣;黨參、大棗甘能緩中，補胃氣之虛弱，共為佐藥;甘草甘緩入胃，補虛安中為使藥。胃虛得補，痞硬得散，逆氣得降，濁降輕升，諸癥均除。在此基礎上加用生龍骨、煅牡蠣起到質重善降之功能;柿蒂協助旋覆花、赭石降逆止呃，既能鎮(zhèn)靜降逆止呃，又能補養(yǎng)脾胃，扶助已傷之中氣，具有止呃功效;另加炒酸棗仁寧心安神，厚樸下氣寬中，消積導滯，蘆薈清肝瀉下，共用以改善諸癥。此外應注意旋覆代赭湯適用于胃虛氣逆而致的心下痞硬，泄瀉者禁用。

2 烏梅丸

烏梅丸出自《傷寒論》第338條，乃厥陰病之主方，古人主要用于蛔厥，寒熱錯雜虛實互見之下利，后人逐漸擴大了應用范圍。厥陰乃陰盡陽生之臟，陽氣始生而未盛，最易受邪氣而損其始萌之陽，造成肝陽虛弱，失其敷和舒啟條達之性。肝主沖，沖脈為病，逆氣里急，肝陽虛，沖失鎮(zhèn)攝，沖氣上逆，干于胃，胃氣上逆，呃逆不止。烏梅丸補肝陽，復其固沖之職，沖氣之逆自然斂降而呃自止。

例2 楊某，男，63歲。2011－09－15初診。呃逆頻作1月余。1個月前自覺有氣從小腹上攻，攻至腹則腹脹，胸悶氣短，心中煩熱，易怒，全身無力，繼則頻頻呃逆，不能自止?？淘\:舌淡苔薄白，脈沉弦無力。證屬肝陽虛衰，沖氣上逆。治宜補肝陽，平沖降逆。方選烏梅丸加減。處方:烏梅 6 g，炮附子15 g，茯苓15 g，白術10 g，干姜5 g，花椒5 g，細辛 4 g，沉香 4 g，桂枝 12 g，當歸 12 g，黨參12 g，黃連8 g，黃柏4 g，每日1劑，水煎服。共服21劑，諸癥漸愈。

按:沖脈隸屬于肝腎，肝陽虛，沖失鎮(zhèn)攝，沖氣上逆，干于胃，胃氣上逆動膈出現呃逆。尤在徑云:“積陰之下必有伏陽?！庇艋鹬疅嵘蠜_，則心中煩熱。烏梅丸以桂枝、細辛、花椒、干姜、炮附子溫煦肝陽，以助升發(fā);黃連、黃柏化其陽郁之熱，寒熱并用，調理陰陽;黨參補肝之氣;當歸補肝之體;烏梅斂肝之氣;茯苓健脾寧心;白術健脾益氣;沉香降逆止嘔。諸藥配伍應用補肝之陽，肝平沖降，呃逆自止。臨床上辨為肝陽虛者甚少，凡見弦而無力之脈，又兼厥陰證中一二癥，即可辨為厥陰證，主以烏梅丸。

3 半夏瀉心湯

半夏瀉心湯出自《傷寒論》第149條:……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

半夏瀉心湯所治之痞，原系小柴胡湯證誤行瀉下，損傷中陽，少陽邪熱乘虛內陷，以致寒熱錯雜，而成心下痞。痞者，痞塞不通，上下不能交泰之謂;心下即是胃脘，屬脾胃病變。脾胃居中焦，為陰陽升降之樞紐，今中氣虛弱，寒熱錯雜，遂成痞證;脾為陰臟，其氣主升，胃為陽腑，其氣主降，中氣既傷，升降失常，故上見嘔吐、吐涎、呃逆，下則腸鳴下利。

尤在涇在《金匱要略心典》中云:“中氣既痞，升降失常，于是獨陽上逆而嘔，獨陰下走而腸鳴，是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中，黃連、黃芩苦以降陽，半夏、干姜辛以升陰，陰升陽降，痞將自解;人參、甘、棗則補養(yǎng)中氣，以為交陰陽、通上下之用也?！?/p>

例3 何某，女，56歲。2011－07－14初診。呃逆6個月余。6個月前無明顯誘因出現呃逆，查電子胃鏡示:慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。經多方治療，效果不佳?？淘\:呃逆連聲，聲短而頻，沖逆而出，心下滿悶，按壓不痛，伴反酸、惡心、納差，大便稀，每日1次，舌質紅，苔薄黃微膩，脈弦細滑。證屬脾胃升降失常，寒熱錯雜于中焦。治宜和中消痞，降逆止呃。方選半夏瀉心湯加減。處方:姜半夏 12 g，黃連 12 g，黃芩 10 g，干姜 6 g，黨參 15 g，瓜蔞15 g，陳皮 12 g，竹茹 9 g，生石膏 20 g，雞內金 15 g，枳實12 g，廣木香9 g，丁香 10 g，杮蒂 15 g，甘草 6 g。每日 1劑，水煎服。藥進1劑呃逆明顯改善，5劑后，呃逆基本不作，14劑呃逆已止。

按:頑固性呃逆多反復發(fā)作或持續(xù)不止。病機為病邪久留不去，致脾胃升降失調，清氣不升，濁氣滯留，寒熱錯雜，互結于中焦。單純用和胃降逆的藥物效果不顯，而可予辛開苦降、寒熱并用之半夏瀉心湯調理中焦脾胃。方中黃芩、黃連苦寒降泄以除其熱;姜半夏、干姜辛溫以開其結而散其寒;黨參、甘草甘溫益氣以補其虛;陳皮辛香而行，善疏理氣機，調暢中焦而使之升降有序;瓜蔞清熱化痰，寬胸散結;竹茹清熱化痰，除煩止嘔;生石膏清熱瀉火，除煩止渴;雞內金寬中健脾;枳實破氣除痞;廣木香下氣寬中;丁香、杮蒂可以溫中降逆，降氣止呃。諸藥合用，使清氣得以上升，濁氣順利下降，則呃逆自止。

［1］許利純，劉華，張紅，等.針刺配合旋復代赭石湯加味治療晚期癌癥并發(fā)頑固性呃逆療效觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15(12):1340，1365.