孫勝 岳利民 董玉貴 王莉英

椎管內(nèi)麻醉目前是我國(guó)最為常用的麻醉方法之一，也是現(xiàn)代麻醉技術(shù)中重要的組成部分。發(fā)明于19世紀(jì)末，根據(jù)時(shí)代不同先后經(jīng)歷了腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、微創(chuàng)腰麻四個(gè)發(fā)展階段。

1 椎管內(nèi)麻醉的歷史與進(jìn)展

1.1 腰麻(spinal anesthesia，SA)1891年由英國(guó) Wynter和德國(guó)Quincke發(fā)明，將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔阻滯脊神經(jīng)，使其支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，簡(jiǎn)稱腰麻或脊麻。腰麻曾是臨床上一種主要的麻醉技術(shù)，至今有近百年歷史。只需少量局麻藥便可產(chǎn)生足夠的可復(fù)性痛覺缺失。但因其術(shù)后頭痛發(fā)生率高，其臨床應(yīng)用幾乎被硬膜外麻醉替代［1］。

1.2 硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)1901年由 Sicard和Cathelin發(fā)明，將局麻藥注入到硬脊膜外腔產(chǎn)生節(jié)段性脊神經(jīng)阻滯，使其支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為硬脊膜外腔阻滯，簡(jiǎn)稱硬膜外麻醉。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)已成為臨床上常用的麻醉方法之一。需要大量的局麻藥產(chǎn)生麻醉效果。其失敗率和阻滯不全發(fā)生率在我國(guó)為 9.56%，腰疼發(fā)生率為 8.08%［2，3］。硬全聯(lián)合麻醉(combined epidural and general anesthesia，CEGA)可使術(shù)野有恒定的無痛和肌松［4］，明顯減少全麻、鎮(zhèn)痛、肌松藥的用量，減少了全麻藥對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制，方便術(shù)中麻醉管理、麻醉過程平穩(wěn)，減少患者的蘇醒時(shí)間，提前拔管、減少全麻并發(fā)癥的發(fā)生率，硬膜外置管還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［5］;在分娩鎮(zhèn)痛中，CEA麻醉安全、效果確切、且應(yīng)用廣泛［6］。

1.3 腰硬聯(lián)合麻醉 (combined spinal-epidural anesthesia，CSEA，針內(nèi)針、針并針、針旁針技術(shù)等)1937 年由 Soresi［7］發(fā)明，將腰麻與硬膜外技術(shù)結(jié)合，使兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到起效迅速、肌松及鎮(zhèn)痛效果確切、滿足手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的需要;又可通過硬膜外置管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。腰硬聯(lián)合麻醉目前是臨床上主要的麻醉技術(shù)，發(fā)展至現(xiàn)在有四種方法［8，9］，即:單針單點(diǎn)法、雙針單點(diǎn)法、針并針單點(diǎn)法、雙針雙點(diǎn)法。腰硬聯(lián)合技術(shù)存在的不足包括:感覺異常、置管時(shí)硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔或局麻藥滲漏到蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外導(dǎo)管的位置無法充分測(cè)試等［10］。有文獻(xiàn)報(bào)道CSEA技術(shù)存在硬膜外導(dǎo)管發(fā)生移位、無腦脊液回流、感覺異常等弊端［11，12］。因腰麻需用粗針引導(dǎo)，不可避免對(duì)棘上韌帶﹑棘間韌帶﹑及黃韌帶的損傷。導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間穿刺點(diǎn)及腰背痛等。

1.4 微創(chuàng)腰麻技術(shù)(minimally spinal anesthesia，MSA)MSA是近年來在以上技術(shù)基礎(chǔ)之上發(fā)展起來的一項(xiàng)新興技術(shù)。采用25G筆尖式腰麻針直接穿刺，而不用較粗的腰麻針和傳統(tǒng)的針內(nèi)針等技術(shù)，避免了較粗的腰麻針對(duì)硬膜的損傷以及聯(lián)合麻醉中硬膜外針對(duì)組織韌帶的損傷，從而達(dá)到省時(shí)、微創(chuàng)目的的一種操作技術(shù)。MSA保留了傳統(tǒng)腰麻起效迅速、肌松徹底、鎮(zhèn)痛確切的優(yōu)勢(shì);摒棄了傳統(tǒng)腰麻的頭痛，硬膜外及腰硬聯(lián)合麻醉的腰背痛的不足。以其操作簡(jiǎn)單﹑起效迅速﹑微創(chuàng)以及術(shù)后頭痛腰痛率低的優(yōu)勢(shì)，特別適用于3 h以下的下腹部手術(shù)及下肢手術(shù)。在基層醫(yī)院具有良好的發(fā)展前景及現(xiàn)實(shí)應(yīng)用意義。但目前尚未得到官方認(rèn)可和普遍推廣。

2 傳統(tǒng)方法的改進(jìn)

2.1 穿刺針具的改進(jìn) 隨著CSEA在臨床廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥—腰麻后頭痛(postdural puncture headache，PDPH)和腰背痛受到更多學(xué)者的關(guān)注?？紤]改進(jìn)腰穿針的外徑、針尖的形狀、開口的口徑以及硬膜外引導(dǎo)針的外形等。

2.1.1 腰穿針的改進(jìn):腰穿針的改進(jìn)主要經(jīng)歷了兩方面:一是將20G的粗針改為25～30G細(xì)針，減慢腦脊液回流，降低了腰麻后頭痛的發(fā)生率;二是改進(jìn)針尖的形狀，將傳統(tǒng)馬蹄形的切割針改為帶側(cè)孔的筆尖式腰穿針，減少對(duì)硬脊膜損穿刺損傷及腦脊液外流，并為MSA的誕生奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。

2.1.2 硬膜外引導(dǎo)針的改進(jìn):鑒于針內(nèi)針技術(shù)先腰麻后置管的程序不合理國(guó)內(nèi)有學(xué)者用雙腔穿刺針(針旁針［13］、針并針［14］)取代之，可先置管，后經(jīng)另一腔進(jìn)行腰麻，但因其操作復(fù)雜，韌帶及周圍軟組織損傷大等缺點(diǎn)仍未得到很好的研究與開發(fā)。

2.2 穿刺方法的改進(jìn) 據(jù)報(bào)道SA后頭痛發(fā)生率為19%～25%［15］。如使用20G腰穿針穿刺時(shí)頭痛發(fā)生率為14%，而改用25～26G腰穿針時(shí)頭痛發(fā)生率則降低為1%［16］。CSEA采用更細(xì)的25～32G筆尖式腰穿針，減少了對(duì)硬膜及蛛網(wǎng)膜的損傷，顯著降低了腰麻后頭痛發(fā)生率。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道行CSEA術(shù)后頭痛發(fā)生率＜0.1%［17］。如果再配合側(cè)入法穿刺避免棘上韌帶的損傷可能會(huì)進(jìn)一步減少穿刺點(diǎn)疼痛的發(fā)生率［18］。

3 MSA

近年來，隨著CSEA得到了廣泛應(yīng)用和日益成熟，筆尖式腰穿針的出現(xiàn)，有學(xué)者單獨(dú)應(yīng)用其腰硬聯(lián)合穿刺包中的25G筆尖式腰麻針直接行硬脊膜下穿刺，而不用針內(nèi)針、針并針等技術(shù)，減少了腰背痛及穿刺點(diǎn)痛的發(fā)生率，節(jié)省了穿刺時(shí)間。形成了獨(dú)特的新一代麻醉方法——MSA。

3.1 MSA的概念 MSA是指采用筆尖式腰麻針(≥25G)直接穿刺，而不用較粗的腰麻針和傳統(tǒng)的針內(nèi)針等技術(shù)，避免了較粗的腰麻針對(duì)硬膜的損傷以及聯(lián)合麻醉中硬膜外針對(duì)組織韌帶的損傷，從而減少了腰麻后頭痛及穿刺點(diǎn)痛等并發(fā)癥，達(dá)到微創(chuàng)、省時(shí)目的的一種操作技術(shù)。

3.2 MSA的適應(yīng)證及禁忌證:同SA。

3.3 MSA的穿刺方法及注意事項(xiàng) 取側(cè)位或坐位，常規(guī)消毒后鋪孔巾。一般無需局部麻醉，直接用25G筆尖式腰麻針穿刺。選L3～4或L2～3間隙直入法進(jìn)行穿刺，刺入蛛網(wǎng)膜下腔后，拔出針芯即可見腦脊液流出，如未引出可用注射器緩慢抽吸或旋轉(zhuǎn)針干。若仍無腦脊液流出，應(yīng)重新穿刺。由于細(xì)針穿刺容易折彎，操作時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，遇到阻力時(shí)先退至皮下調(diào)整方向后再重新穿刺，避免損傷骨質(zhì)。如經(jīng)3～5次穿刺仍未成功者，應(yīng)改換其他間隙穿刺(或行CSEA)。直至引出腦脊液后注藥。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)麻醉平面、血壓、心率及呼吸，及時(shí)對(duì)癥處理。

3.4 MSA的用藥 MSA的用藥與SA基本相同，分為局部麻醉藥、血管收縮藥以及調(diào)節(jié)比重藥3類。

3.4.1 局部麻醉藥:常用的有布比卡因、羅派卡因等。布比卡因常用劑量為8～12 mg，最多不超過20 mg，一般用0.5% ～0.75%濃度，起效時(shí)間需5～10 min，維持時(shí)間為2～2.5 h。羅哌卡因常用劑量為15～25 mg，最多不超過30 mg，一般用0.75% ～1%濃度，起效時(shí)間5～10 min，維持時(shí)間為3～5 h。

3.4.2 血管收縮藥:可減少血管對(duì)局麻藥的吸收，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。常用的血管收縮藥有麻黃堿(0.2～0.5 mg)、腎上腺素(0.2 mg)或去氧腎上腺素(2 ～5 mg)［19］。

3.4.3 藥物的配制:根據(jù)與腦脊液(cerebro-spinal fluid，CSF)比重的不同分為3種:重比重液;局麻藥中加入葡萄糖配制，注藥后流向CSF最低點(diǎn)。此種方法最常用，但對(duì)循環(huán)干擾較大;等比重液;可不受體位影響，通過對(duì)注藥方向和注藥速度的調(diào)節(jié)控制麻醉范圍;輕比重液;局麻藥中加入滅菌注射用水配制，注藥后流向CSF最高點(diǎn)，因其循環(huán)干擾小，不用二次調(diào)整體位的優(yōu)勢(shì)特別適用于老年人側(cè)臥位的手術(shù)(如全髖置換等)［19］。

3.5 MSA的并發(fā)癥 (1)神經(jīng)損傷及感染;MSA可明顯降低腰麻后頭疼、穿刺點(diǎn)痛及腰背痛的發(fā)生率;(2)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、及內(nèi)臟等并發(fā)癥同SA。如低血壓、心動(dòng)過緩、呼吸困難、惡心嘔吐、尿潴留等常見并發(fā)癥。

3.6 MSA的優(yōu)勢(shì)和目前存在的問題 MSA保留了傳統(tǒng)腰麻起效迅速、肌松徹底、鎮(zhèn)痛確切的優(yōu)勢(shì);因穿刺時(shí)棄用馬蹄形粗針引導(dǎo)，直接用筆尖式細(xì)針穿刺，避免了較粗的腰麻針對(duì)硬膜的損傷，減小了硬膜外針對(duì)棘上韌帶、棘間韌帶、及黃韌帶的機(jī)械性損傷，降低了術(shù)后頭痛、穿刺點(diǎn)壓痛及腰痛的發(fā)生率［20，21］，從而摒棄了SA的頭痛，EA及CSEA的腰背痛的不足;同時(shí)節(jié)省了穿刺時(shí)間，包括局麻時(shí)間、粗針穿刺時(shí)間及置管時(shí)間，為某些急癥手術(shù)贏得寶貴時(shí)間。MSA因不能置管，所以手術(shù)時(shí)間及麻醉平面均受限制，僅適合3 h以下的下腹及下肢手術(shù)。

MSA以其微創(chuàng)以及術(shù)后穿刺點(diǎn)及頭疼率低﹑操作簡(jiǎn)單﹑起效迅速的優(yōu)勢(shì)，在基層醫(yī)院具有良好的發(fā)展前景及現(xiàn)實(shí)應(yīng)用意義。

微創(chuàng)化是近年醫(yī)療領(lǐng)域的一嶄新的概念，椎管內(nèi)麻醉也不例外，在兼顧麻醉效果的同時(shí)，穿刺針具越來越精細(xì)，操作也相對(duì)越發(fā)簡(jiǎn)便，并大大減少了麻醉后腰背、穿刺點(diǎn)及頭痛等相關(guān)并發(fā)癥，提高了患者滿意度和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。椎管內(nèi)麻醉的各種穿刺方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)手術(shù)的類型、部位、患者年齡及全身狀況、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平等采取相應(yīng)的穿刺技術(shù)。盡管如此，硬膜外麻醉置管時(shí)如何完全避免損傷硬膜外腔內(nèi)血管和神經(jīng)以及硬全聯(lián)合麻醉時(shí)麻醉平面的客觀測(cè)定仍是困擾麻醉醫(yī)生的難題，可以預(yù)見，今后椎管內(nèi)麻醉的發(fā)展趨勢(shì)是:穿刺操作的微創(chuàng)化、硬膜外置管的可視化、麻醉平面測(cè)定的客觀化及平面調(diào)節(jié)的可控化。

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