張海明 李朝崗 董小偉 李麗靜

1994年3月至2012年1月，我們成功地手術(shù)治療9例急性期氣管、主支氣管斷裂，取得了較好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例均為男性;年齡22～66歲;墜落傷1例、砸傷2例、車禍傷6例，均為頸部、胸部閉合傷;頸部氣管斷裂5例、右主支氣管斷裂1例、左主支氣管斷裂3例，均伴有明顯呼吸困難，頸、胸部、縱膈及全身皮下氣腫;伴咳血6例，昏迷1例，合并左、右側(cè)膈肌破裂各1例，合并胸骨骨折1例，多發(fā)肋骨骨折致“連枷胸”3例，肝破裂1例，脾破裂2例;胸部CR及頸、胸、上腹部CT檢查分別表現(xiàn)為頸、胸部皮下及縱膈氣腫、血氣胸、肺萎陷在肺門部有“墜落征”、胸骨及肋骨骨折、肝脾破裂、膈疝形成;急性期行氣管鏡檢查5例，均為氣管完全斷裂，成“雙筒癥”;其余4例均表現(xiàn)為胸腔閉式引流管引流出大量氣體后病情不緩解，血氧飽和度明顯下降，患者極度煩躁，并出現(xiàn)明顯紫紺及心率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)。

1.2 治療方法 9例均在傷后2 h～2 d行手術(shù)治療;在雙腔氣管插管靜脈復合麻醉下急診探查;經(jīng)左頸胸鎖乳突肌前斜切口入路，證實頸部氣管完全斷裂行Ⅰ期吻合5例;經(jīng)傷側(cè)胸部第5肋間后外側(cè)切口入路，證實為主支氣管斷裂4例，游離肺門周圍結(jié)締組織及下肺韌帶，修剪殘端，行主支氣管斷端吻合術(shù)，其中1例右主支氣管斷裂累及隆突，行斷端與隆突吻合修補術(shù);吻合時均應用4-0聚丙烯線連續(xù)分段縫合支氣管膜部和軟骨環(huán)，并用胸膜及周圍組織包埋，麻醉師吸痰膨肺見傷側(cè)肺完全復張，合并傷做相應處理如膈肌、肝破裂修補，脾切除，胸骨、肋骨骨折切開鈦板內(nèi)固定術(shù)。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡，無頸部、縱膈、胸腔內(nèi)感染，無吻合口瘺發(fā)生。術(shù)后胸部CR復查肺復張良好。1例術(shù)后3 d并發(fā)顱內(nèi)血腫行開顱血腫清除術(shù)治愈。2例術(shù)后5 d因肺部感染并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)應用呼吸機保守治愈。術(shù)后6周纖維支氣管鏡檢查吻合口光滑、平正、無狹窄。術(shù)后4個月檢查肺功能正常，術(shù)后7個月均可進行一般體力活動。

3 討論

外傷性支氣管斷裂常見于嚴重的閉合性胸部損傷，嚴重者危及生命，國內(nèi)文獻報道其發(fā)生率占胸外傷的0.8%～1.7%［1］，國外報道為 0.8%左右，并有上升趨勢［2］。

本組1例為右主支氣管隆突部位完全斷裂，相當少見［3，4］。其余3例斷裂均發(fā)生在左主支氣管，距隆突0.6～3.7 cm內(nèi)，根據(jù)臨床表現(xiàn)及支氣管斷裂部位分為兩型［1］:Ⅰ型裂口與胸腔相通;Ⅱ型裂口位于縱膈內(nèi)，不與胸腔相通。本組均為Ⅰ型，由于傷者嚴重呼吸困難，病情危重，術(shù)前均未行纖支鏡檢查。

對胸部嚴重創(chuàng)傷應立即行胸腔閉式引流，一旦胸管引流出大量氣體而病情緩解不顯著，應考慮到“主支氣管斷裂”，并立即剖胸探查，明確支氣管斷裂后，盡量避免肺切除術(shù)，早期支氣管重建為首選術(shù)式。因為:(1)支氣管斷端早期未形成瘢痕，與周圍組織粘連輕，易解剖及吻合，有利于吻合口愈合;(2)早期手術(shù)肺組織可充分復張，吻合前吸凈遠端支氣管內(nèi)血、痰，肺內(nèi)血腫經(jīng)肺表面切開擠出血塊后，肺多可重新復張;(3)早期手術(shù)效果較好，無支氣管和肺部感染，吻合口術(shù)后并發(fā)癥少;(4)氣管、主支氣管斷裂為胸外科急、危、重癥，病死率高，且常合并膈肌破裂、心臟及大血管損傷、肝脾破裂等胸腹臟器損傷，常需急診手術(shù)，早期手術(shù)，搶救成功率高，在當今醫(yī)患關(guān)系極其緊張的情況下，顯得尤為重要。

手術(shù)應選用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉;修剪、游離支氣管斷端不宜過多，以免影響血供;先游離下肺韌帶及肺門部結(jié)締組織以免吻合口張力大;斷端吻合時，膜部對膜部，軟骨環(huán)對軟骨環(huán)，連續(xù)分段縫合，氣管、支氣管壁外打結(jié)，避免術(shù)后形成肉芽而致吻合口狹窄，吻合完畢進行鼓氣試驗，如有漏氣部位，應采用間斷褥式外翻縫合法修補，并用吻合口周圍的縱膈胸膜、附近胸壁的帶蒂胸膜片覆蓋并固定于吻合口，預防吻合口瘺的發(fā)生;術(shù)后氣管插管拔除后，當即進行纖支鏡檢查，并再次吸除吻合口遠端殘血及分泌物;術(shù)后鼓勵早期咳嗽排痰，必要時，反復纖支鏡吸痰，促進肺完全復張。

1 喬一澤，尹鋼，鄒勝魯，等.創(chuàng)傷性支氣管斷裂的早期診斷.中華胸心血管外科雜志，2002，18:121.

2 Balci AE，Eren N，Eren E，et al.Surgical treatment of post-traumatic tracheobronchial injuries:14-year experience.Eur J Cardiothorac Surg，2002:22:984-989.

3 趙波，鄭國壽，付向?qū)?，?創(chuàng)傷性主支氣管斷裂急性期的手術(shù)治療.中華胸心血管外科雜志，2006，22:160.

4 Kiser AC，O’Brien SM，Detterbeck FC.Blunt tracheobronchial injures:treatment and outcomes.Ann Thorac Surg，2001，71:2059.