史健生 趙書輝 丁穎 王國強

急性閉角型青光眼作為一種常見眼病，多合并有白內(nèi)障和眼前節(jié)擁擠情況。超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)可有效解除瞳孔阻滯，降低眼壓，同時治療白內(nèi)障對視力的影響。2009年1月至2010年12月，我院對143例(143眼)采用超聲乳化人工晶體植入，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障143例(143眼)，其中男58例，女85例;年齡49～83歲。143眼均行超聲乳化人工晶體植入術(shù)。術(shù)前檢查最佳矯正視力，并進行非接觸試眼壓測量、裂隙燈眼前段檢查、前房角鏡檢查、眼部A超前房中央深度測量。晶體核硬度按照LOCSⅡ分級:Ⅱ級59眼，Ⅲ級48眼，Ⅳ級36眼，術(shù)前房角鏡檢查，術(shù)前前房深度測量平均為(1.9 ±0.4)mm。術(shù)前視力光感0 ～0.3，術(shù)前眼壓平均(39±5)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min術(shù)眼用托吡卡胺眼液散瞳，晶狀體超聲乳化人工晶體植入術(shù)均由同一人完成。如若經(jīng)藥物控制仍高于21 mm Hg者，術(shù)前0.5 h靜脈滴注20%甘露醇250 ml 30 min內(nèi)完成。艾爾卡因表面麻醉。上方鞏膜隧道切口，寬約3.0 mm。透明角膜內(nèi)輔助切口。前房內(nèi)注入黏彈劑。擠壓并向前房角推注黏彈劑以鈍性分離房角。環(huán)形撕囊，水分離。囊袋內(nèi)攔截劈裂法松弛吸出晶狀體核，抽吸清除皮質(zhì)。再次注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入人工晶體。置換黏彈劑。而術(shù)前散瞳不能充分?jǐn)U大者就沿瞳孔緣分離虹膜后粘連，推虹膜向周邊，或用調(diào)位鉤、虹膜恢復(fù)器、囊膜鑷子牽拉瞳孔供手術(shù)需要，如若前房角粘連范圍超過180°者再用超聲乳化頭向下壓迫虹膜根部，進一步分離房角。術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U及地塞米松2 mg。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)后視力明顯提高，視力 ＜0.1者 15眼(10.49%)，0.3 ～ 0.5 者 57 眼(39.86%)，＞ 0.5 者 41 眼(28.67%)。

2.2 眼壓 術(shù)后隨訪6～12個月均未采用任何降眼壓藥物，眼壓＜18 mm Hg。

2.3 前房深度 術(shù)前中央深度平均為(1.8±0.3)mm，術(shù)后平均為(3.1±0.4)mm，術(shù)后前房深度較術(shù)前明顯增加。

2.4 前房角變化 術(shù)后經(jīng)過前房角鏡觀察，根部虹膜膨隆輕度減輕，靜態(tài)下房角粘連超過1/2者減少。房角較術(shù)前增寬，在房角關(guān)閉象限也均有不同程度開放。術(shù)前檢查粘連的范圍縮小或消失。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 多為輕度角膜內(nèi)皮水腫和前房滲出。無淺前房、脈絡(luò)膜脫離，睫狀環(huán)阻滯性青光眼，經(jīng) 散瞳及皮質(zhì)類固醇應(yīng)用后均恢復(fù)。

3 討論

晶狀體因素在急性閉角型青光眼患者中為關(guān)鍵因素，閉角型青光眼患者多伴有眼前節(jié)擁擠，晶狀體較厚而且其位置相對前移，其所導(dǎo)致的瞳孔阻滯因素為急性閉角型青光眼發(fā)作的重要因素。

解決晶體因素即將晶狀體吸除，就解決了由晶狀體膨大擠壓因素造成的瞳孔阻滯，可使得中軸前房加深，房角增寬遂能夠減少房角粘連的機會，傳統(tǒng)的急性閉角型青光眼治療方法是用小梁切除術(shù)治療，術(shù)后加速白內(nèi)障的發(fā)展。有資料顯示40% ～70%［1］并且并不能解決眼前節(jié)擁擠、晶狀體增大的解剖因素。將晶狀體摘出，使用較薄的人工晶體代替即可解決眼前節(jié)擁擠和瞳孔阻滯，使得前房加深，解除房角粘連，從發(fā)病機制上阻止閉角型青光眼的發(fā)生［1］。人工晶體首先增加了患者的有用視力，并且開放了眼前房擁擠的空間。遂可增加葡萄膜鞏膜房水排出［2］。周邊虹膜前粘連引起的前房角關(guān)閉超過180°出現(xiàn)眼壓升高，超過270°時，藥物降壓通常是無效的。術(shù)中開放房角也是至關(guān)重要的，術(shù)中使用鈍性分離房角虹膜后退，虹膜根部變得平坦［3］，黏彈劑對房角的鈍性分離，前房灌注及對晶狀體懸韌帶形成牽拉，小梁網(wǎng)孔開放也同時增加房水流出量。超聲波的機械作用及術(shù)后的炎癥刺激，房水中炎性介質(zhì)釋放可使局部血液循環(huán)改善，促進小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)降解促進吸收，也會有利于房水的排出。術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意的問題是手術(shù)者需要手術(shù)技巧熟練，單純行晶狀體超聲乳化后早期可能發(fā)生一過性眼壓升高，其可能與手術(shù)時受到機械刺激和損傷，虹膜色素脫落溢出，血-房水屏障破壞、晶體皮質(zhì)殘留或黏彈劑等阻塞房角和虹膜切口有關(guān)。超聲乳化時能量的控制，不必要的過高能量輸出可能會損傷小梁網(wǎng)角膜內(nèi)皮及虹膜組織，而出現(xiàn)小梁網(wǎng)膜水腫而功能下降造成一過性眼壓升高，虹膜及角膜內(nèi)皮水腫等并發(fā)癥。手術(shù)切口取在上方，角膜緣隧道切口是為較好的選擇。因為單純超聲乳化晶體可能在近期內(nèi)降低眼壓，而房角關(guān)閉有多種因素，并不能排除今后行外濾眼手術(shù)的可能性，應(yīng)當(dāng)留出濾過的手術(shù)區(qū)域。晶體摘出后并不能避免由于其他非瞳孔因素引起的前房角粘連關(guān)閉的進展，如高皺褶虹膜綜合征。我們觀察對初發(fā)并且藥物控制眼壓良好的病例能夠較好地解除瞳孔阻滯并開放房角加深前房控制眼壓，提高視力效果肯定。而對于手術(shù)遠(yuǎn)期觀察，手術(shù)時機的選擇。觀察病歷一般在眼壓控制后3～5 d手術(shù)。當(dāng)眼不壓能有效降低需要在術(shù)前增大脫水劑應(yīng)用以最大限度降低眼壓，同時術(shù)中大量黏彈劑的應(yīng)用及適當(dāng)提高滿注時壓力示避免眼壓大幅度波動而增大手術(shù)風(fēng)險。

總之，超聲乳化人工晶體植入治療急性閉角型青光眼是一種安全有效的選擇，即可有效降壓，加深前房又可提高視力的手術(shù)方法。

1 葛堅，郭彥，劉立志，等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療比較型青光眼的療效臨床觀察.中華眼科雜志，2001，37:335-358.

2 郁建平.超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼.交通醫(yī)院，2003，17:306-307.

3 Kubata T，Toguri I，Onizuka N，et al.phacoemulsifcation and intraoculoar lens implantation for angle closure glaucoma after the relief of paplary block.Ophthalmologica，2003，217:325-328.