張燕升 李浩渤

肝硬化失代償期會(huì)出現(xiàn)肝功能損害和門靜脈高壓癥的各種臨床表現(xiàn)，也存在由于肝細(xì)胞損傷引起的凝血因子合成相對(duì)減少或消耗較多、纖溶酶活力增強(qiáng)等因素，再加上患者免疫能力下降，通?？蓪?dǎo)致牙齦水腫、血管通透性增加，并進(jìn)一步導(dǎo)致血管破裂、牙齦出血［1］。我院于2008年10月至2009年8月探討并總結(jié)了103例乙型肝炎肝硬化失代償期患者牙齦出血的治療情況，旨在為臨床治療提供一定參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 103例符合2000年全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議制度的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，所有患者血小板(PLT)降低，(23～99)×109/L，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)降低，30% ～70%。其中男67例，女36例;年齡46～79歲，平均年齡(56±4)歲;其中合并有腹水者71例，合并胸水者3例，合并肝性腦病者6例。103例均無消化道出血病史，其牙齦出血病程為25 d～5年，均表現(xiàn)為不同程度的刷牙出血或自發(fā)出血。

1.2 方法

1.2.1 局部治療:根據(jù)患者牙齦出血情況進(jìn)行均先出血部位的進(jìn)行超聲潔治。潔治方法:首先根據(jù)出血的部位和嚴(yán)重程度來確定潔治的范圍，對(duì)于急性出血的患者可以先進(jìn)行出血嚴(yán)重部位的局部潔治，而對(duì)于慢性出血的患者也可以一次全口潔治。然后患者含漱過氧化氫液1 min，用2%碘酒常規(guī)消毒牙面，采用意大利castellini超聲潔治機(jī)，以握筆式將工作頭的前端部分輕輕以與牙面平行或＜15°角接觸牙石的下方來回移動(dòng)，擊碎并震落牙石，一些細(xì)小的或鄰面的牙石采用手術(shù)器械刮除，拋光牙面。0.9%氯化鈉溶液和3%過氧化氫液交替沖洗齦溝和牙面，齦溝內(nèi)上2%碘甘油。以上治療后大部分出血情況好轉(zhuǎn)、消失，對(duì)于仍有明顯出血的部位可以進(jìn)行局部壓迫10 min后一般均能止血，103例中只有1例最后通過縫合牙齦止血。術(shù)后0.2%洗必泰液含漱3 d［2］。對(duì)于未能一次進(jìn)行全口徹底的齦上潔治的患者，可以在出血情況穩(wěn)定后，再給予分次分區(qū)域的潔治。

1.2.2 全身治療，所有患者均同時(shí)開始針對(duì)原有肝硬化的內(nèi)科治療，改善其營養(yǎng)情況，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素K1等。對(duì)于牙齦炎癥比較明顯的患者可以全身少量應(yīng)用甲硝唑，有研究表明甲硝唑除了具有抗厭氧菌作用外，還據(jù)有促凝血的作用［2］，當(dāng)然我們同時(shí)也應(yīng)密切關(guān)注患者的肝功情況，以不影響內(nèi)科治療為準(zhǔn)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者進(jìn)行壓迫止血或縫扎止血后40 min，牙齦活動(dòng)性出血停止，止血后14 d內(nèi)未發(fā)生反復(fù)出血，牙齦腫脹已消退或好轉(zhuǎn)，視為治療有效;患者進(jìn)行壓迫止血或縫扎止血后40 min，牙齦仍繼續(xù)出血或?yàn)闀簳r(shí)性止血，止血后14 d內(nèi)仍反復(fù)牙齦出血，牙齦腫脹未見改善，視為治療無效。

2 結(jié)果

103例經(jīng)過超聲潔治止血、針對(duì)原發(fā)病治療后，均在止血后40 min內(nèi)出血停止。止血后14 d內(nèi)，所有患者均無繼續(xù)出血，牙齦腫脹也消退或明顯好轉(zhuǎn)。止血后1、6及1年復(fù)查均無繼發(fā)性出血病例，患者牙齦出血治療有效率達(dá)100%。

3 討論

慢性乙型肝炎患者病情通常較為復(fù)雜，而且治療過程相對(duì)漫長而且并發(fā)癥等相對(duì)較多，其中牙齦出血屬于肝硬化失代償期最常見的一種慢性出血表現(xiàn)，其主要是由于肝硬化時(shí)，肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)引起血小板減少，患者凝血機(jī)制出現(xiàn)異常所致［3］。肝硬化患者牙齦出血常規(guī)進(jìn)行止血治療效果較差，必須結(jié)合其他因素進(jìn)行治療。

本組103例中，大多數(shù)患者均有牙周慢性炎癥性疾病，其牙齦出血只是牙周疾病的早期癥狀［4］之一。超聲潔治術(shù)不但可以清除牙石，還可以清除菌斑，有利于牙周炎的恢復(fù)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肝病患者具有傳染性，不宜使用超聲潔牙，以免引起血液傳播和空氣污染，這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，我們可以采取消毒、隔離等防護(hù)措施來防止疾病傳播。肝硬化患者牙齦出血在沒有絕對(duì)禁忌證的情況下應(yīng)積極采取超聲潔治術(shù)。

本研究在進(jìn)行有效止血治療的同時(shí)，還針對(duì)原發(fā)病肝硬化進(jìn)行了有效的治療。其中維生素K1能使凝血酶原前體物質(zhì)通過羧化作用轉(zhuǎn)為凝血酶原，從而能有效改善患者的凝血功能。我們采用超聲潔治術(shù)聯(lián)合全身治療肝硬化失代償牙齦出血患者取得很好療效，在1年復(fù)查中均未發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性出血病例，表明肝硬化失代償期，尤其是PLT和PTA降低并不是超聲潔治的禁忌，對(duì)超聲潔治治療效果較好。

調(diào)查顯示牙周病在肝硬化患者中發(fā)病率較高［5］，醫(yī)患雙方均缺乏充分認(rèn)識(shí)，牙齦出血量雖然較小，但由于肝硬化患者往往長期存在，對(duì)其身心會(huì)造成不良影響，應(yīng)引起注意對(duì)積極治療。另外，在重視全身性疾病治療和超聲潔治術(shù)的同時(shí)，要做好口腔衛(wèi)生宣教，做好日常的口腔保健，正確刷牙，也可有效減少牙齦出血的發(fā)生。

1 何龍顯，張會(huì)選.牙齦出血治療的臨床觀察.醫(yī)藥論壇雜志，2009，31:108-109.

2 尚藏申，李占發(fā).超聲潔治術(shù)聯(lián)合維生素K1治療肝硬化患者牙齦出血近期療效觀察.實(shí)用肝臟病雜志，2007，10:28-29.

3 池肇春主編.實(shí)用臨床肝病學(xué).第1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000.340.

4 曹采方主編.牙周病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.75-78.

5 譚惠.400例牙周科患者對(duì)牙齦出血與牙周病治療的認(rèn)知調(diào)查.醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，22:501-502.