蘇長生

隨著我國工業(yè)化進程的加快，手指末節(jié)部分缺損傷在臨床骨科急癥中十分常見［1］。我們采用V-Y推進皮瓣修復(fù)手指末節(jié)部分缺損，都取得了很好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2011年1月我們共治療手指末端部分缺損傷56例，其中，男38例，女18例;年齡7～63歲，平均年齡26.5歲;拇指2指，食指20指，中指16指，環(huán)指10指，小指8指。從受傷到就診時間1～6 h。指缺損長度達末節(jié)的1/3～2/3，斷面呈橫向、斜向或不規(guī)則，患指創(chuàng)面在指腹或指端。擠壓傷42例，銳器切割傷14例。

1.2 治療方法 采用掌側(cè)V-Y皮瓣推進法45例，采用側(cè)方雙V-Y皮瓣推進法11例。指根神經(jīng)阻滯麻醉成功之后，先用一橡皮條止血帶或者氣囊止血帶置于傷指的近端或者患肢近端止血，徹底清創(chuàng)。采用掌側(cè)V-Y皮瓣推進法時于指端缺損的創(chuàng)面兩邊向掌面近端分別做一個切口，兩個切口開始沿手指側(cè)正中線向近端切開，至甲根部再向手指掌正中弧形切開皮膚，兩個切口相交于遠端指橫紋的遠側(cè)，一般不超越指橫紋［2］。先切開皮膚，然后用蚊式彎血管鉗邊分離邊切開部分皮下組織，這時用齒鑷牽拉皮瓣，可見皮瓣那兒張力大，即用蚊式彎血管鉗再邊分離邊切開部分的纖維間隔，這樣可保護手指兩端的血管不被切斷。由于手指掌側(cè)皮膚至骨膜間有很多垂直的纖維間隔相連，所以三角皮瓣不易向遠端移動牽拉。因此必要時可用手術(shù)刀沿指骨掌側(cè)切斷纖維隔，最后將皮瓣移至手指缺損處覆蓋指骨，皮瓣與甲床或指甲縫合。采用側(cè)方雙V-Y皮瓣推進法時，三角形瓣的近端尖端不應(yīng)超越遠側(cè)指橫紋，并應(yīng)位于手指側(cè)方的正中，指向手指兩側(cè)的指神經(jīng)血管束。由于手指側(cè)方脂肪層薄，皮膚與骨膜連接較緊密，應(yīng)用手術(shù)刀做骨膜上剝離，皮瓣才能移動，掌側(cè)剝離方法同前。這時如果皮瓣張力很大，只能做指骨的部分修整。一定不能使皮瓣張力過大，否則易造成皮瓣壞死。由于皮瓣的移動范圍不大，不能覆蓋大的皮膚缺損，一般以創(chuàng)面直徑＜1.2 cm為宜。手術(shù)切開時注意保護神經(jīng)血管束的連續(xù)性是成功的關(guān)鍵。術(shù)后去除止血帶，觀察皮瓣血運，如果皮瓣皮緣血運差，大部分為局部皮瓣張力過大所致，可拆除部分縫線，修整下面的少部分指骨。術(shù)后2 d傷口換藥，10～12 d傷口拆線。注意術(shù)后手指的保溫，尤其是寒冷季節(jié)，同時根據(jù)傷口的污染程度，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，防止皮瓣感染，3～5 d后可進行患指的功能鍛煉。

2 結(jié)果

56例中50例皮瓣完全成活;6例皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪12～18個月，觀察外形、質(zhì)地，所有部位都進行感覺功能評定以及遠位指間關(guān)節(jié)活動度評定，并以健側(cè)相對應(yīng)部位比較，恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 V-Y推進皮瓣的概述 V-Y推進皮瓣即在皮膚缺損的一側(cè)或兩側(cè)形成一個或兩個三角形皮瓣，牽拉三角形皮瓣靠近創(chuàng)緣的一邊，使該三角形皮瓣向缺損區(qū)滑動覆蓋創(chuàng)面，留下的創(chuàng)面拉攏縫合，使原設(shè)計的V形切口，經(jīng)縫合后變成Y形。因其操作簡便，效果理想，現(xiàn)已成為修復(fù)手指末端部分缺損的常規(guī)術(shù)式。

3.2 皮瓣適應(yīng)證及皮瓣優(yōu)缺點:V-Y推進皮瓣適應(yīng)于指端各種類型截指后面積＜1 cm2的骨質(zhì)外露創(chuàng)面。其優(yōu)點是:(1)手術(shù)操作簡單。(2)修復(fù)后的指端具有良好的外觀、感覺和耐磨性，對手外形及感覺功能要求高的人群更適宜。(3)術(shù)后傷指關(guān)節(jié)活動受限最少，復(fù)工時間較短。(4)患者無需住院，更利于在基層醫(yī)院開展。手指末節(jié)部分缺損傷，盡管缺損面積小，但由于手指掌側(cè)皮膚的特殊性，多無法直接修復(fù)。其治療原則是一期閉合創(chuàng)面，最大限度地保留傷指長度。臨床上常用:(1)去除指骨，殘端修整術(shù)。(2)臨指皮瓣、交腹皮瓣、魚際皮瓣等。去除指骨，殘端修整術(shù)，基本上指甲無法保留，手指短縮明顯，外形難看。臨指皮瓣、交腹皮瓣、魚際皮瓣雖成活率高，但皮瓣無感覺，顏色不一樣，外觀難看，還需二次手術(shù)斷蒂，甚至還需再次修整皮瓣，治療周期長，患者痛苦大。V-Y推進皮瓣修復(fù)法其缺點是:推進幅度較小，術(shù)中應(yīng)嚴格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，并不是所有的手指末端缺損傷都是其適應(yīng)證［3－5］。

3.3 術(shù)中應(yīng)注意事項 V-Y推進皮瓣的血供主要來自掌側(cè)的神經(jīng)血管束，保護神經(jīng)血管束不受損傷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。所以手術(shù)操作時只要充分松解背側(cè)蒂部和細心切斷放射狀的纖維束，就能使此型皮瓣充分向前推進，有利于指端創(chuàng)面的覆蓋?？p合時張力不可過大，以免危及皮瓣的血供［6，7］。瓣緣邊距宜小，針距宜寬，避免縫線絞窄致使瓣緣缺血壞死。因張力存在，術(shù)后拆線不宜過早，術(shù)后應(yīng)強調(diào)患指康復(fù)訓(xùn)練，因其在指屈位縫合，如康復(fù)訓(xùn)練跟不上，將部分影響其伸指功能。本組患者術(shù)后均反復(fù)強調(diào)患指指間關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后隨訪，功能恢復(fù)滿意［8］。

1 郭世紱主編.臨床骨科解剖學(xué).第1版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1988.564-567.

2 王澍寰主編.手外科學(xué).第2版.人民衛(wèi)生出版社，2002.106-108.

3 邢丹謀，周必光，彭正人，等.同指背側(cè)逆行島狀皮瓣在指端損傷中的應(yīng)用.中華手外科雜志，1999，15:123-124.

4 邱開封，吳杰，宋建新，等.急診應(yīng)用V-Y椎進皮瓣修復(fù)指端缺損.中國校醫(yī)，2006，20:3.

5 鄧雪峰，周麗英，胡春松，等.應(yīng)用V-Y推進皮瓣及甲床擴大術(shù)修復(fù)指端缺損.實用手外科雜志，2007，21:59-62.

6 林澗，余云蘭，吳春，等.指端缺損的顯微外科塑性修復(fù).實用手外科雜志，2007，21:210-211.

7 薛云皓，田光磊.指端軟組織缺損的修復(fù)與重建.實用手外科雜志，2005，19:33-36.

8 潘希貴，王克佳，管同勛，等.筋膜蒂V-Y提升皮瓣修復(fù)指端缺損.中華手外科雜志，2003，19:201-202.