李 磊 朱益敏 袁 園

(江蘇省第二中醫(yī)院肺病科，江蘇 南京 210017)

麻黃附子細辛湯治療呼吸系統(tǒng)疾病探討

李 磊 朱益敏 袁 園△

(江蘇省第二中醫(yī)院肺病科，江蘇 南京 210017)

麻黃附子細辛湯;肺腫瘤;肺疾病，慢性阻塞性;呼吸系統(tǒng)

麻黃附子細辛湯出自張仲景《傷寒論》，由麻黃、附子、細辛3味藥物組成，外解太陽之表，內散少陰之寒，是治療太少兩感之名方。臨床發(fā)現(xiàn)，該方在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中運用廣泛，且收效顯著，故追溯其原文，對該方證進行研究，并列舉其在呼吸系統(tǒng)疾病中的具體應用。

1 原文解說

麻黃附子細辛湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》301條，原文云:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！贝送飧兄疀?，由太陽直透少陰，為少陰與太陽合病?！吧訇幉　奔粗^“脈微細，但欲寐”之少陰病提綱證存在;“始得之”謂其病初始，病證尚淺;少陰證脈沉，當無熱，是以少陰已為寒涼所傷，而外表縱有發(fā)熱之時，然此非外表之壯熱，乃邪閉衛(wèi)陽之發(fā)熱耳，故“反發(fā)熱”;太陽證發(fā)熱，脈當浮，而此發(fā)熱又見沉脈，蓋少陰之脈微細，微細原近于沉也，故“脈沉”。該方取麻黃發(fā)越太陽之風寒，附子溫養(yǎng)少陰之真陽，復佐辛溫香竄之細辛，既能助麻黃以解外寒，又能助附子以解里寒，俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解，此麻黃附子細辛湯之妙用也。

2 方藥解析

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》載“麻黃二兩去節(jié)，細辛二兩，附子一枚炮去皮破八片。上三味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服”。少陰病見脈沉，屬陽虛之本反發(fā)熱者，為風寒郁遏太陽經(jīng)脈所致，此乃表里同病之“太少兩感證”。方中麻黃宣肺開竅，解表散寒以解太陽之表邪;附子大辛大熱，補命門之火而溫少陰之里寒;細辛為少陰表藥，氣味雄烈，走竄經(jīng)絡，外可助麻黃開通表衛(wèi)，內可助附子溫暖命門，溫經(jīng)達表，通達內外。全方藥僅3味，功專效宏，外可解太陽之表，內可散少陰之寒，可溫可散，可表可里，具有溫經(jīng)散寒、助陽解表之功，使里溫而陽氣不脫，表透而寒邪得散。

3 典型病例

3.1 慢性阻塞性肺疾病 張某，男，68歲。2010－12－06入院。反復咳嗽咳痰25年。夏輕冬重，每因感冒誘發(fā)加劇，近12年出現(xiàn)氣喘，并呈逐年加重之勢?；颊叽舜稳朐呵? d因感寒而誘發(fā)?？淘\:畏寒肢冷，咳喘不能平臥，痰白、質稀、量多、呈泡沫狀，動則喘甚，胸悶氣短，語聲低怯，咳甚、痛引腰脊，心悸，夜不能寐，面浮無華，舌質淡，苔薄白，脈沉細稍數(shù)。聽診:兩肺布滿干、濕啰音。胸部CT示:慢性支氣管炎，肺氣腫;心電圖示:肺型P波，心動過速，右心室肥大。心臟超聲示:肺動脈壓增高，三尖瓣反流。西醫(yī)診斷:慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺氣腫。中醫(yī)診斷:肺脹。證屬心腎陽虛，復感風寒，飲凌心肺。治宜溫通心腎，解表化飲，宣肺平喘。方用麻黃附子細辛湯加味。處方:附子(先煎)15 g，麻黃 8 g，細辛 3 g，桂枝 6 g，瓜蔞15 g，枳殼 10 g，赭石(先煎)20 g，五味子6 g，丹參18 g，白芍藥12 g，遠志6 g，紫蘇子6 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服7劑后患者咳喘、胸悶明顯減輕，偶有咳白色黏痰，已無心悸，可以參加輕體力勞動而出院。

按:患者久病咳喘，肺腎兩虛，心亦受累，復為風寒所傷，外感引動內飲宿疾，飲邪迫肺凌心，犯脾傷腎，故見諸癥。葉天士指出“絡以辛為泄”，故以麻黃解表散寒通絡，引經(jīng)利肺定喘;配細辛直入少陰，強心利尿，散寒解表;附子溫補肺腎;桂枝溫通心腎，助麻黃散寒解表;瓜蔞、枳殼寬胸理氣，宣肺平喘;赭石性寒重鎮(zhèn)，具有降逆之功，臨床對氣、血、痰、火等因素引起的肺氣上逆、腎不納氣及升降失調的病機變化，只要辨證準確，隨證用之，其效甚佳［1］，《醫(yī)學衷中參西錄》中描述“赭石色赤，性微涼…善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結，用之得當能建奇功”;五味子斂氣寧心，止咳平喘，與細辛一散一收，散不傷正，收不留邪;丹參、白芍藥、遠志活血化瘀，豁痰安神;紫蘇子主上氣咳逆。諸藥合用，心、肺、腎同治，外解風寒，內溫心腎，故能解表化飲，止咳平喘寧心。

3.2 肺癌 金某，男，70歲。2010－01－28初診。反復咳嗽、胸悶、胸痛2年，加重3個月?；颊咴V2008－02無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛，在他院對癥治療后好轉。2009－11咳嗽、胸悶、胸痛再次發(fā)作，并伴發(fā)熱，體溫38.0℃，痰中帶血。于江蘇省人民醫(yī)院行纖維支氣管鏡檢查示:右肺腺癌。全身評估無手術指征，先后予DP方案 (多西他賽+順鉑)化療2次，咳嗽、胸痛等癥狀未見明顯好轉，且出現(xiàn)頭暈乏力、惡心嘔吐及納差失眠等副作用。2010－01出現(xiàn)午后發(fā)熱，體溫最高37.8℃，持續(xù)2周不能緩解，遂來我院就診?？淘\:喘咳氣促，咯痰質稀，偶有血絲，胸悶胸痛，下肢水腫，畏寒肢冷，夜尿頻數(shù)，舌質紅，少苔欠津，脈弦細。西醫(yī)診斷:肺癌。中醫(yī)診斷:肺巖。證屬腎陽虛衰，陰寒內盛，痰濁壅肺。治宜溫補肺腎，散寒止痛化痰。予麻黃附子細辛湯加味。處方:制附子(先煎)9 g，麻黃6 g，桂枝6 g，細辛3 g，杏仁9 g，仙鶴草 18 g，生姜12 g，炙甘草 9 g，大棗 3枚。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服10劑后，午后未見發(fā)熱，咳嗽咯痰及胸悶胸痛有所減輕，嘔惡有所控制，食納增加。

按:肺癌患者以老年人為多，素體陽虛，且經(jīng)放、化療及其相關治療后，氣血虛弱。本例患者陰寒內盛，氣化無權，水泛為痰，故見胸悶喘咳、下肢水腫及畏寒肢冷等癥;午后陰寒漸盛，格陽于外，故見午后發(fā)熱;寒主收引，寒凝血滯，不通則痛，故胸痛;《內傷集要》曰“胃為腎關門，腎衰胃不能司開闔，胃無約束，任其越出”，故惡心嘔吐;腎陽虧虛，無權化陰，津液不能上承，則見舌紅少苔欠津而夜尿頻數(shù)。中醫(yī)學認為，寒極則死，陽回則生，故治當溫運。麻黃附子細辛湯加味方中，制附子溫腎散寒，《本草匯言》記載“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關節(jié)之猛藥也。諸病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自熄矣。凡屬陽虛陰極之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功”;麻黃配桂枝，溫陽化氣，順接陰陽;細辛溫肺化痰止痛;杏仁止咳平喘;仙鶴草有止血、補虛、強壯的作用，為治療肺癌咯血常用中藥;生姜、炙甘草、大棗調和脾胃。諸藥合用，振奮陽氣，溫通經(jīng)脈，則熱退痛減，獲桴鼓之效。

小 結 麻黃附子細辛湯為溫陽發(fā)表之峻劑，由于張仲景論述簡要，加之藥物峻猛，運用范圍受到限制［2］。隨著近代臨床醫(yī)生實踐經(jīng)驗的不斷豐富，麻黃附子細辛湯的應用范圍隨之擴大，用于治療臨床各科雜癥。筆者認為，麻黃附子細辛湯外解太陽之表，內散少陰之寒，故腎陽不足復感外邪表現(xiàn)出本虛標實之證者，皆可以此方加減施治。顏德謦教授認為，麻黃附子細辛湯中麻黃引經(jīng)，利肺定喘，附子益火溫腎，配細辛直入少陰，細辛溫化痰飲止咳平喘，故麻黃附子細辛湯對寒性咳喘起“溫藥和之”的作用［3］，治療肺腎陽虛導致的以寒性咳、痰、喘為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾患，收效頗佳。

［1］王程秀，安佳岐.代赭石辨證應用驗案4則［J］.山西中醫(yī)，2006，22(4):40.

［2］劉愛真.麻黃附子細辛湯的辨證運用［J］.中醫(yī)研究，2010，23(1):58－59.

［3］楊生超.顏德馨教授運用經(jīng)方經(jīng)驗鱗爪［J］.國醫(yī)論壇，1995，10(5):22.

R289.5;R286.4;R256.14

A

1002－2619(2012)12－1818－02

△通訊作者:南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院實驗中心，江蘇南京 210000

李磊(1983—)，男，住院醫(yī)師，學士。從事中西醫(yī)結合呼吸內科臨床工作。

2012－06－06)