杜玉波

(河北省唐山市豐南區(qū)黃各莊中心衛(wèi)生院普外科，河北 豐南 063300)

腎結(jié)核延誤治療1例

杜玉波

(河北省唐山市豐南區(qū)黃各莊中心衛(wèi)生院普外科，河北 豐南 063300)

結(jié)核，腎;外科學(xué);誤診

腎結(jié)核早期癥狀不典型，常與其它泌尿系統(tǒng)疾病混淆，導(dǎo)致延誤診斷及治療。筆者收治晚期腎結(jié)核1例，體會如下。

王某，男，48歲。2011－05－01就診，主因尿道燒灼痛、尿頻、會陰部墜脹痛6個月無明顯發(fā)熱及盜汗癥狀。尿常規(guī)化驗(yàn)均有白細(xì)胞、紅細(xì)胞。于多家醫(yī)院就診，分別診斷為前列腺炎、尿道炎、急性膀胱炎、淋病等，治療主要以頭孢類抗生素靜脈滴注及口服為主。每次療程7～14 d，以后每因飲酒、勞累后復(fù)發(fā)。每次復(fù)發(fā)則可通過上述方案治療后緩解，持續(xù)1年后彩超發(fā)現(xiàn):右側(cè)腎結(jié)石(約0.8 cm ×1.0 cm)，前列腺結(jié)石(0.8 cm ×0.5 cm)。分別以柳櫟浸膏膠囊(日本新藥株式會社小田原綜合制劑工廠，國藥準(zhǔn)字J20070031)、排石沖劑、金錢草沖劑及中藥湯劑為主等排石治療，療效不明顯。尿頻、尿急、尿痛癥狀加重。經(jīng)靜脈腎盂造影提示:右側(cè)腎盞上極可見有“蟲蛀樣”改變，右側(cè)輸尿管上段僵硬，接連3次尿抗酸桿菌均陽性。診斷:右側(cè)腎、輸尿管結(jié)核。予抗結(jié)核治療:異煙肼片(沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022350)0.3 g，每日1次口服;利福平膠囊(吉林隆泰制藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H22022062)0.45 g，早晨空腹口服。堅(jiān)持服藥1年，治療3個月后復(fù)查。

患者經(jīng)此方案抗結(jié)核治療1周，癥狀明顯緩解，治療2周后癥狀幾乎消失，自認(rèn)為疾病痊愈，未再按醫(yī)囑服藥治療，3個月后未再復(fù)查。停藥6個月后，上述癥狀再次發(fā)作，并較前明顯加重，發(fā)熱，體溫在38.5～39.5℃?；颊咦孕邪瓷鲜龇桨冈俅畏幹委?，療效不再明顯，來我院就診。尿常規(guī)見大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。排泄性尿路造影提示:右腎無功能，左腎排泄延遲，左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，下段梗阻。逆行腎盂造影提示:右側(cè)輸尿管腔變細(xì)，右腎盞失去正常解剖形狀。左側(cè)輸尿管下段梗阻，左側(cè)腎盂擴(kuò)張，部分腎盞有“蟲蛀樣”改變。彩超示:左腎盂嚴(yán)重積水，膀胱攣縮變形。手術(shù)切除右側(cè)無功能腎，切除左側(cè)輸尿管下段梗阻，并行左側(cè)輸尿管皮膚造瘺術(shù)。術(shù)后左側(cè)腎積水一度緩解，術(shù)后2個月左右，左側(cè)輸尿管再度梗阻，并進(jìn)行性加重，單“J”管引流不暢，排泄性尿路造影示左腎排泄明顯延遲。檢查血尿素氮高達(dá)38.7 mmol/L，血肌酐456 μmol/L。腎功能嚴(yán)重受損，雖經(jīng)透析等治療措施，終因尿毒癥腎衰竭而死亡。

按:腎結(jié)核因早期癥狀不典型，常與其它泌尿系炎癥性疾病不易區(qū)分，若對本病認(rèn)識不足，極易造成誤診漏診。本例患者雖經(jīng)多方就醫(yī)診治，但始終未能確診，致使延誤正確治療1年多，造成膀胱及對側(cè)腎受累及，雖經(jīng)手術(shù)治療未能控制病情，最終死亡。腎切除術(shù)前膀胱未被結(jié)核侵犯，則5年治愈率達(dá)100%，一旦膀胱被侵及，則5年生存率下降至60%。因此，做到早期診斷、早期正確治療是提高腎結(jié)核治愈率的關(guān)鍵。

腎結(jié)核癥狀雖與其它泌尿系炎癥性疾病癥狀相似，不易區(qū)分，但有以下幾種情況時要高度警惕:①經(jīng)抗炎治療“久治不愈”的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征;②曾合并有過其它系統(tǒng)結(jié)核病史，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征;③青壯年反復(fù)發(fā)作的無癥狀性血尿;④排泄性尿路造影提示有一側(cè)無功能腎;⑤排泄性造影提示腎盞有“蟲蛀樣”改變，輸尿管僵硬，管腔變細(xì)甚至梗阻;⑥連續(xù)3次尿抗酸桿菌陽性對診斷本病有決定性意義［1］。本例患者即有上述①、④、⑤、⑥癥狀。

腎結(jié)核早期首選藥物為利福平、異煙肼及吡嗪酰胺，至少堅(jiān)持抗結(jié)核治療6～8個月。本例患者抗結(jié)核治療2周，雖然癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但未能繼續(xù)堅(jiān)持完抗結(jié)核療程，是其治療失敗的重要原因。如果腎結(jié)核破壞嚴(yán)重導(dǎo)致無功能腎，而對側(cè)腎功能正常時，應(yīng)及時行患側(cè)腎切除術(shù)，這也是控制較重腎結(jié)核病情進(jìn)一步擴(kuò)大發(fā)展的重要措施。本例患者未能掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，雖行患側(cè)腎切除術(shù)，但為時已晚。

腎結(jié)核早期抗結(jié)核治療主要是口服藥物，無需住院，所以醫(yī)生不能隨時觀察病情，及時指導(dǎo)用藥。部分患者可能忘記醫(yī)囑或誤解醫(yī)囑，而隨意自行用藥，導(dǎo)致治療減效甚至無效。因此，要對患者耐心講解該病的特點(diǎn)及堅(jiān)持足療程治療以及定期隨訪復(fù)查的重要性。

［1］ 吳在德.外科學(xué)［M］.5版 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:740－745.

R52;R699.2

B

1002－2619(2012)07－1115－01

杜玉波(1968—)，男，主治醫(yī)師。從事臨床外科工作。

2012－03－07)