金 鵬 白永哲

(河北省秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院骨外科，河北 山海關(guān) 066200)

脛骨平臺(tái)骨折不同分型的手術(shù)治療分析

金 鵬 白永哲

(河北省秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院骨外科，河北 山海關(guān) 066200)

脛骨骨折;外科手術(shù)

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常見骨折之一，好發(fā)于青壯年，且多為高能量損傷，是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及負(fù)重關(guān)節(jié)面，常合并關(guān)節(jié)韌帶及半月板等軟組織損傷，如不能及時(shí)、合理、有效的治療，將產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，影響關(guān)節(jié)愈后及生活質(zhì)量。國(guó)外學(xué)者Schatzker將脛骨平臺(tái)骨折分為6型:Ⅰ型外側(cè)平臺(tái)劈裂，無關(guān)節(jié)面的塌陷;Ⅱ型外側(cè)平臺(tái)劈裂壓縮;Ⅲ型外側(cè)平臺(tái)單獨(dú)壓縮;Ⅳ型內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折;Ⅴ型平臺(tái)骨折伴不同程度關(guān)節(jié)面塌陷以及髁的移位;Ⅵ型平臺(tái)骨折伴干骺分離［1］。2003－05—2009－06，我們采用個(gè)體化的手術(shù)方案及康復(fù)措施治療不同分型脛骨平臺(tái)骨折患者68例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部68例均為秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院骨外科脛骨平臺(tái)骨折住院患者。男56例，女12例;年齡21～53歲，平均37.6歲;受傷至手術(shù)時(shí)間6 h～10 d;病位右側(cè)41例，左側(cè)27例;車禍傷42例，墜落傷17例，運(yùn)動(dòng)性損傷6例，其他損傷3例;Schatzker分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型15例，Ⅴ型11例，Ⅵ型17例;合并髁間前棘骨折6例，半月板損傷4例，開放性骨折3例，前交叉韌帶損傷3例，合并其他損傷7例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估分型 術(shù)前對(duì)患者血管、神經(jīng)損傷情況及軟組織腫脹情況進(jìn)行初步評(píng)估。對(duì)可疑血管損傷的患者行彩色多普勒檢查，排除腘窩血管斷裂。常規(guī)行X線檢查，必要時(shí)采用CT掃描或磁共振成像(MRI)檢查，詳細(xì)了解骨折部位、塌陷的程度及關(guān)節(jié)面損傷情況，明確半月板及交叉韌帶的損傷情況，對(duì)骨折情況做出較全面了解，并做出正確骨折分型。術(shù)前做好充足的手術(shù)計(jì)劃，備選好螺釘及解剖鋼板，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)造成的2次損傷。

1.2.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)開放骨折患者立即行急診清創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)腫脹較輕的患者，術(shù)前檢查完善后，均在傷后6～8 h內(nèi)手術(shù)治療。對(duì)腫脹較明顯且考慮手術(shù)切口縫合困難者，先給予消腫活血化瘀治療，待局部腫脹消退皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)方進(jìn)行手術(shù)，此過程約需6～10 d。

1.2.3 手術(shù)方法 選用連續(xù)硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合全麻，取仰臥位，患肢驅(qū)血后結(jié)扎氣囊止血帶，確保手術(shù)視野清晰。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合骨折Schatzker類型選擇不同的手術(shù)切口及固定方法。①Ⅰ型無移位骨折取平臺(tái)外側(cè)切口，采用2枚直徑6.5 mm松質(zhì)骨空心加壓螺釘固定，近側(cè)螺釘平行于關(guān)節(jié)面置入，遠(yuǎn)側(cè)螺釘垂直于骨折面。②Ⅱ型骨折采用外側(cè)切口，對(duì)顯露塌陷區(qū)，可將前外側(cè)骨折塊小心翻起，復(fù)位帶關(guān)節(jié)面骨塊后，缺損區(qū)植入自體髂骨，于平臺(tái)外側(cè)用T型鋼板固定。③Ⅲ型骨折在脛骨上端前外側(cè)鑿骨洞，經(jīng)骨洞用頂棒撬頂起塌陷的關(guān)節(jié)面使之解剖復(fù)位，局部植骨予以支撐，用脛骨近端外側(cè)解剖板固定。④Ⅳ型骨折采取膝內(nèi)側(cè)切口或接近中線直切口，復(fù)位骨折塊滿意后，用置于鵝足滑囊下面的脛骨近端內(nèi)側(cè)解剖板固定。⑤Ⅴ型骨折選擇接近中線直切口，復(fù)位骨折，塌陷區(qū)充分植骨后用脛骨近端內(nèi)外側(cè)解剖板行雙板固定，其作用相當(dāng)于內(nèi)置夾板。⑥Ⅵ型骨折選擇接近中線直切口，首先整復(fù)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面至解剖復(fù)位，以克氏針做臨時(shí)固定，使其成為單純干骺端骨折，再整復(fù)干骺端骨折至位置滿意，如有骨缺損，應(yīng)充分植骨，同樣采用脛骨近端內(nèi)外側(cè)解剖板雙板固定。⑦合并癥處理:如確認(rèn)或懷疑合并半月板及韌帶損傷，則切開關(guān)節(jié)囊，檢查半月板和韌帶的損傷情況，術(shù)中盡量保留半月板(縫合、修整及部分切除)，嚴(yán)重?fù)p傷的半月板予以切除;合并前交叉韌帶實(shí)質(zhì)部損傷者術(shù)中不行Ⅰ期修補(bǔ)或重建，可做Ⅱ期韌帶重建術(shù)。合并前交叉韌帶下附著點(diǎn)髁間前棘撕脫骨折采用可抽出鋼絲固定法，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)打結(jié)固定。

1.2.4 功能鍛煉 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定的患者，早期行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continues passive motion，CPM)功能鍛煉結(jié)合練習(xí)。對(duì)Ⅰ型和Ⅳ型骨折無須外固定，對(duì)Ⅱ、Ⅲ型骨折患者術(shù)后以膝限位支具固定4～6周后可以部分負(fù)重，對(duì)Ⅴ型和Ⅵ型骨折及合并交叉韌帶和半月板損傷者行石膏固定4～6周后行適當(dāng)功能鍛煉。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)自擬評(píng)分制為標(biāo)準(zhǔn):關(guān)節(jié)穩(wěn)定性4分(不穩(wěn)定0分);關(guān)節(jié)活動(dòng)情況4分(關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到100°者1分，伸直完全者2分，屈曲完全者1分，某項(xiàng)未達(dá)到者該項(xiàng)不計(jì)分);疼痛情況2分(完全無疼痛2分，輕度疼痛1分，疼痛較重0分)。優(yōu):9分及以上者;良:達(dá)8分者;可:達(dá)7分者;差:6分及以下者。

2 結(jié)果

全部68例患者切口Ⅰ期愈合66例，1例經(jīng)換藥愈合，1例采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)閉合傷口。其中63例獲得隨訪，隨訪時(shí)間13個(gè)月～3年，平均18個(gè)月。本組隨訪63例中優(yōu)53例，良5例，可3例，差2例，優(yōu)良率達(dá)92.06%。

3 討論

術(shù)前及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)患者病情做出判斷評(píng)估，對(duì)疾病的治療極為重要，并根據(jù)患者骨折類型和軟組織損傷情況確定手術(shù)的時(shí)機(jī)。開放骨折或筋膜間室綜合征、懷疑有血管神經(jīng)損傷者應(yīng)立即行急診手術(shù)。對(duì)Ⅰ～Ⅵ型骨折軟組織損傷較輕者可盡早安排手術(shù)。Ⅴ型和Ⅵ型骨折，膝部軟組織損傷常較嚴(yán)重，若處理不當(dāng)易引起皮膚組織壞死、骨外露、感染及感染性骨不連，需待局部皮膚腫脹有所消退，出現(xiàn)皺褶時(shí)手術(shù)較為安全。

有國(guó)外學(xué)者研究表明，脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后植骨是脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位滿意的三要素［3］。脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)內(nèi)固定，應(yīng)以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線為首要目的，其次要盡量使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，重建關(guān)節(jié)面的平整，避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形［4］。早期的CPM功能練習(xí)直接影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。Salter教授認(rèn)為CPM有以下作用:增加關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng)的能力;加速關(guān)節(jié)和周圍軟組織愈合及修復(fù);刺激具有雙重分化能力的間質(zhì)細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化;緩解關(guān)節(jié)損傷或術(shù)后引起的疼痛［5］。但何時(shí)進(jìn)行功能鍛煉也不能一概而論，主要依據(jù)骨折的類型、粉碎程度、合并傷、骨質(zhì)疏松情況、內(nèi)固定可靠程度來決定。

綜上所述，脛骨平臺(tái)骨折作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折類型多樣，軟組織條件及合并損傷差別較大，應(yīng)根據(jù)不同的骨折分型和具體損傷情況，采用個(gè)體化的手術(shù)方案，同時(shí)積極配合術(shù)后康復(fù)功能鍛煉，才能可取得良好的臨床療效。

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R683.423

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1002－2619(2012)07－1113－02

金鵬(1976—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事骨外科臨床工作。

2012－02－13)