王愛(ài)國(guó) 鄧愛(ài)民 張 印 邵進(jìn)寶 朱長(zhǎng)喜

(河北省遷安市人民醫(yī)院骨科，河北 遷安 064400)

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路垂直雙重建鈦板固定治療C型肱骨髁間骨折26例

王愛(ài)國(guó) 鄧愛(ài)民 張 印 邵進(jìn)寶 朱長(zhǎng)喜

(河北省遷安市人民醫(yī)院骨科，河北 遷安 064400)

肱骨骨折;骨折固定術(shù)

肱骨髁間骨折是肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷之一，由于關(guān)節(jié)破壞，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙，國(guó)際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)(AO/ASIF)分型C型［1］肱骨髁間骨折，骨折粉碎，常規(guī)的內(nèi)或外側(cè)切口暴露和復(fù)位困難，單鋼板或多枚克氏針固定強(qiáng)度不夠，骨折愈合和功能恢復(fù)差。2006－01—2011－10，我們采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，垂直雙重建鈦板固定治療C型肱骨髁間骨折26例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例均為我院骨科住院患者，男18例，女8例;年齡19～71歲，平均38.5歲;受傷至手術(shù)時(shí)間1～10 d，平均3.6 d;左側(cè)11例，右側(cè)15例;損傷原因:摔傷10例，車禍傷8例，高處墜落傷5例，機(jī)器絞傷3例;閉合性骨折［2］23 例，開(kāi)放性骨折［2］3 例;C1 型 5 例，C2 型8例，C3型13例;急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)21例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］確診。

1.3 治療方法 患者仰臥位，22例采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，4例采用全身麻醉，患肢置于胸前位，肘后縱切口18～20 cm，向兩側(cè)牽開(kāi)皮瓣，沿肱三頭肌兩側(cè)分離，游離保護(hù)尺神經(jīng)，經(jīng)尺骨鷹嘴中部截骨，掀起肱三頭肌，顯露骨折端，C1、C2型骨折直視下解剖復(fù)位髁間關(guān)節(jié)面，用雙尖復(fù)位鉗臨時(shí)固定，用1枚直徑3.5 mm松質(zhì)骨螺釘從外向內(nèi)經(jīng)髁間固定，使髁間骨折變?yōu)轺辽瞎钦郏購(gòu)?fù)位髁上骨折端，根據(jù)骨折端情況選擇6～8孔重建鈦板2塊，塑形后分別置于髁上后外側(cè)和內(nèi)側(cè)，兩鈦板保持呈90°固定。復(fù)位尺骨鷹嘴截骨端，選擇5～6孔重建鈦板塑形后，置于尺骨鷹嘴背側(cè)，最靠鷹嘴尖部1枚螺釘經(jīng)關(guān)節(jié)面深部約2 mm處向冠狀突方向固定，其他釘孔常規(guī)固定。對(duì)尺神經(jīng)溝有影響者做尺神經(jīng)前移。C3型骨折可輔助多枚細(xì)而短的克氏針固定髁間碎裂骨折塊，用非拉力螺釘橫行固定髁間，以免造成滑車和肱骨小頭狹窄，有骨缺損者酌情用自體或異體骨置骨，其他步驟同C1、C2型骨折。徹底沖洗創(chuàng)面，放置負(fù)壓引流后逐層縫合。術(shù)后一般無(wú)需石膏外固定，麻醉作用消失后即可手指屈伸功能練習(xí)，以促進(jìn)靜脈回流，24～48 h換藥，拔除引流后即可主、被動(dòng)肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)，鍛煉次數(shù)由少到多，逐日增加。老年患者或粉碎嚴(yán)重者，鍛煉時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。術(shù)后定期隨訪，判斷骨折愈合情況，指導(dǎo)患者康復(fù)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用 Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能。滿分為100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，＜60分為差。

2 結(jié)果

本組26例，隨訪觀察8～20個(gè)月，平均14個(gè)月，骨折均愈合，愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4.3個(gè)月。Mayo評(píng)分:優(yōu)11例，良10例，可3例，差2例，優(yōu)良率80.77%。

3 討論

3.1 手術(shù)前準(zhǔn)確判斷骨折類型。由于肱骨髁部解剖的特殊性，在受傷時(shí)因尺骨的滑車軌跡和橈骨頭撞擊髁部及肘部肌肉的牽拉，使關(guān)節(jié)面的完整性受到破壞，同時(shí)關(guān)節(jié)囊和軟組織廣泛撕裂，導(dǎo)致髁部骨折塊移位和旋轉(zhuǎn)，正確判斷骨折的分型和移位程度對(duì)于治療方案的確定尤為重要。常規(guī)的正側(cè)位X線對(duì)骨折移位和粉碎程度能作出初步判斷，但因其局限性，往往與術(shù)中所見(jiàn)有差別，所以判斷骨折的粉碎程度需要行多方位攝片，最理想的CT掃描并三維重建，可以客觀判斷骨折類型，明確骨折的分型和移位程度，正確選擇手術(shù)入路和內(nèi)固定材料。

3.2 合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)時(shí)機(jī)要根據(jù)軟組織的損傷情況確定。開(kāi)放性骨折如果污染不嚴(yán)重，可在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上一期內(nèi)固定。對(duì)于軟組織損傷較輕的，最好在24 h內(nèi)完成手術(shù)，如果超過(guò)此時(shí)間腫脹加重，手術(shù)時(shí)間則要推遲至5～7 d。黃雷等［4］對(duì)傷后24 h內(nèi)與7 d內(nèi)手術(shù)的優(yōu)良率進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而手術(shù)時(shí)間超過(guò)7 d者，其優(yōu)良率明顯下降，其原因在于骨折端無(wú)血供及碎骨塊部分吸收而影響骨折復(fù)位及固定。

3.3 正確選擇手術(shù)入路。良好的顯露是良好復(fù)位的基礎(chǔ)。使用肱三頭肌舌瓣入路損傷大，顯露遠(yuǎn)端和前側(cè)較差，且術(shù)后不能早期鍛煉，易出現(xiàn)伸肘功能粘連等缺點(diǎn)。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路有以下優(yōu)點(diǎn):①截骨操作簡(jiǎn)便;②對(duì)肱三頭肌血運(yùn)和神經(jīng)肌支破壞小;③能很好地顯露肱骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)，可以直視下進(jìn)行骨折復(fù)位與固定;④不造成尺骨鷹嘴的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，保持關(guān)節(jié)面光滑和肱三頭肌的完整性，可以進(jìn)行早期功能鍛煉，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連發(fā)生，此入路特別適用于C2和C3型肱骨髁間骨折［5］。

3.4 精準(zhǔn)骨折復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)骨折固定。肱骨髁間骨折復(fù)位程度是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。首先復(fù)位兩髁，由外向內(nèi)用直徑3.5 mm全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定，防止造成骨折端壓縮，特別是粉碎性骨折者可輔以細(xì)克氏針固定，然后復(fù)位髁上骨折端。根據(jù)近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)肱骨遠(yuǎn)端提出的“雙柱”概念，即肱骨遠(yuǎn)端在冠狀面上的三角形穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。根據(jù)骨折端的形狀，選擇6～8孔直或弧形重建鈦板2塊，稍加塑形，置于骨折端內(nèi)外側(cè)形成雙板固定，這樣兩板與固定髁間的松質(zhì)骨螺釘形成三角形固定，穩(wěn)固可靠。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，雙鋼板固定在前后向屈曲、內(nèi)外向側(cè)屈以及扭轉(zhuǎn)等方面牢固性最佳［6］。鷹嘴截骨端復(fù)位后，選擇5～6孔重建鈦板塑形后，置于鷹嘴背側(cè)。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng)。盡管肱骨髁間骨折采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，雙重建鈦板固定，取得了滿意療效，但在治療過(guò)程中為提高療效，減少并發(fā)癥還要注意以下幾個(gè)問(wèn)題。①尺骨鷹嘴截骨時(shí)截骨部位最好位于尺骨鷹嘴切跡中點(diǎn)，因?yàn)榇它c(diǎn)損傷關(guān)節(jié)軟骨最少［7］。且截骨時(shí)，用骨刀截?cái)啾硞?cè)1/2～2/3骨質(zhì)，關(guān)節(jié)面?zhèn)日蹟?，這樣關(guān)節(jié)面?zhèn)裙琴|(zhì)無(wú)壓縮缺損，復(fù)位后關(guān)節(jié)面對(duì)位更好。②復(fù)位后先用克氏針臨時(shí)固定，重點(diǎn)復(fù)位關(guān)節(jié)面，可以縮短手術(shù)時(shí)間。復(fù)位準(zhǔn)確后再進(jìn)行鋼板固定，如果骨缺損較多，必要時(shí)植骨。雙鈦板放置位置應(yīng)在髁上后外側(cè)和內(nèi)側(cè)，兩鈦板保持呈90°垂直固定。③鷹嘴截骨端固定時(shí)近鷹嘴尖釘孔用1枚松質(zhì)骨螺釘經(jīng)軟骨面下約1～2 mm處經(jīng)截骨端向冠狀突方向固定，其他釘孔皮質(zhì)骨螺釘固定，這樣截骨端螺釘與鈦板形成髓內(nèi)外聯(lián)合固定，牢固可靠，便于早期功能鍛煉。尺神經(jīng)離骨折端及內(nèi)固定物較近者則將其前移。④適時(shí)早期正確的功能鍛煉是手術(shù)療效的保證。早期關(guān)節(jié)活動(dòng)可發(fā)揮肌肉對(duì)靜脈血液循環(huán)的“靜脈泵”作用，改善肘關(guān)節(jié)軟組織及骨組織的血液循環(huán)，減少因淤血而導(dǎo)致的纖維蛋白沉積，阻礙纖維結(jié)締組織形成，預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。功能鍛煉的強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)骨折的類型及內(nèi)固定的可靠程度而定，忌操之過(guò)急而強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)，否則會(huì)增加關(guān)節(jié)周圍出血和伸肘裝置纖維化及內(nèi)固定松動(dòng)骨折移位，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。一般術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行習(xí)手指和腕關(guān)節(jié)屈伸，促進(jìn)靜脈回流，3～5 d開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸，并逐漸增加活動(dòng)范圍，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合，酌情佩戴活動(dòng)型肘關(guān)節(jié)支具和配合使用骨關(guān)節(jié)術(shù)后持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)(CPM)機(jī)練習(xí)，可起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)、減少骨折塊之間不良應(yīng)力作用，還能對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎的骨折塊進(jìn)行塑形，促進(jìn)骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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R683.413.05

A

1002－2619(2012)07－1108－03

王愛(ài)國(guó)(1958—)，男，副主任醫(yī)師。從事骨科臨床工作。

2012－06－09)